育龄女性桥本甲状腺炎的辨治体会
(河南中医2015年2期)邵迎新
[摘 要] 桥本甲状腺炎(HT，桥本病)好发于30岁左右的育龄期女性，严重影响女性的生殖健康，可导致不孕、孕早期流产、胎儿宫内发育迟缓、早产、死胎等不良妊娠结局。其原因为甲状腺功能异常，如：桥本甲亢、亚临床甲亢、亚临床甲减、甲减;甲状腺自身免疫功能紊乱以及部分孕妇高龄。其治疗为调整异常的甲状腺功能和调节甲状腺自身免疫功能。中医药通过疏肝健脾、活血化瘀、滋肾固胎，辨证治疗育龄女性桥本甲状腺炎，特别是桥本病导致的习惯性流产，疗效满意。
[关键词] 育龄女性 桥本甲状腺炎 甲状腺功能异常 自身免疫 妊娠结局
桥本甲状腺炎(HT，桥本病)又称为自身免疫性甲状腺炎，因甲状腺自身免疫紊乱，大量的淋巴细胞浸润甲状腺组织，也称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。桥本病最常见的临床表现是甲状腺肿大以及甲状腺功能异常所导致的多种临床症状，其甲状腺功能状况分为：桥本甲亢、亚临床甲亢、甲状腺功能正常、亚临床甲减、甲减等五种。甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)等自身抗体的明显增高是甲状腺组织产生异常免疫反应的标志。在女性中的发病率是男性的8倍以上，好发于30岁左右的育龄期女性，严重影响女性的生殖健康，可导致不孕、孕早期流产、胎儿宫内发育迟缓、早产、死胎等不良妊娠结局[1]。
1 西医诊治现状
目前的研究认为HT影响女性的生殖健康，导致不良妊娠结局的原因为甲状腺功能异常、自身免疫功能紊乱以及部分孕妇高龄，其干预措施主要为调整异常的甲状腺功能和调节甲状腺自身免疫功能。妊娠期由于雌激素、人绒毛膜促性腺激素的影响，妊娠期甲状腺功能相关指标参考值与非妊娠期不同，特别是妊娠期TSH的参考值具有妊龄特异性，《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[2](《指南》)中的标准是：妊娠早期的1-12周即T1期TSH为0.1-2.5mIU/L，妊娠中期的13-27周即T2期为0.2-3.0 mIU/L，妊娠晚期的28-40周即T3期为0.3-3.0 mIU/L。妊娠期甲减以及亚临床甲减根据TSH升高的程度，服用不同计量的左旋甲状腺素(L-T4)，尽快达到妊娠期TSH的参考值范围。计划妊娠的甲减患者要将TSH控制在小于2.5mIU/L后再考虑怀孕。妊娠期甲亢T1期优先选择丙基硫氧嘧啶，T2、 T3期优先选择甲巯咪唑，应用最小的剂量实现控制目标。因抗甲状腺药物对母亲和胎儿都有风险，已患甲亢的女性最好是甲亢控制好以后再考虑怀孕。妊娠期甲减(或甲亢)患者每4周检测一次甲状腺功能。《指南》中不推荐也不反对干预治疗增高的TPOAb、TGAb。有研究认为甲状腺功能正常而TPOAb阳性的孕妇在妊娠早期应用L-T4干预治疗可改善妊娠结局[3];有学者应用硒制剂调节甲状腺自身免疫的研究[1]，但尚缺乏大样本前瞻性循证医学依据。
2 中医辨证论治
桥本病属于中医“瘿病”、“瘿瘤”范畴，结合现代医学研究，我们认为其发生发展与先天体质、情志和饮食水土等因素有关。先天体质即遗传因素，本病患者后代的患病率为20%-30%;肾藏精、主生殖，先天禀赋不足即肾精不足、正气亏虚。饮食水土即环境因素，饮食环境中碘含量的过多(或少)是诱发本病的重要因素;后天饮食水土调摄不当，致脾虚失运，痰湿内生。情志即精神因素，精神压力过大或过久，影响神经内分泌及免疫系统之间的正常调节，导致桥本病的发生和发展[1]。“瘿者由忧恚气结所生”(《诸病源候论》)，情志不畅，致肝气郁结，气滞血瘀，或郁而化火，灼津成痰;加之脾虚聚湿成痰;以及肾精不足、正气亏虚，气虚则血行无力，停而为瘀。终至气滞、痰凝、血瘀三者合而为患，痰瘀互结循肝经上行结于颈前而致瘿病[4]。病程早期为肝郁气滞、肝肾阴虚;病程迁延日久，阴损及阳，导致肾阳虚、脾肾阳虚、肾阴阳两虚诸证。诚如《济生方·瘿瘤论治》所言：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤”。本病涉及肾、脾、肝三脏，肾主藏精，为先天之本;脾主运化，为后天之本;妇人以血尉，肝藏血，主疏泄，有“女子以肝为先天”之说;胎元系于肾脾肝，故该病易导致育龄女性不孕及各种不良妊娠结局。
3 典型病例 (略)
按：滑胎，是指连续堕胎或小产3次以上，即习惯性流产。中医学认为，滑胎多为肾脾亏虚所致。肾主藏精，为先天之本，脾主运化，为后天之本，胎元系于肾脾。任主胎胞，与肾脉相系，肾强则任脉亦强，肾精足则胎元固;脾为生化之源，气血之本，脾气健旺，气血充盈，则胎有所载。如孕妇禀赋不足，气血亏虚，或劳倦内伤，或房室过度，或情志失调，均可导致脾肾亏损，胎元不固而滑堕。故治疗大法为：补肾与健脾并重;先天与后天兼顾。并从饮食、起居、情志、房室等方面避免不良影响，最终达妊娠足月，母婴健康。
按：该患者为桥本病、亚临床甲减以及34岁高龄均是增加流产风险的因素。桥本病常无特殊感觉，易漏诊，未经治疗者易导致不孕、流产及习惯性流产，其原因为1：甲状腺自身免疫功能紊乱可能合并多囊卵巢综合症或抗磷脂抗体综合症[5]。2：反复流产者T淋巴细胞在子宫内膜中的数量比正常人增多[1]。应用L-T4调整异常的甲状腺功能，效果明显，容易达到《指南》规定的妊娠期TSH参考值范围。但是在调节甲状腺自身免疫紊乱方面，目前几乎没有任何安全有效的干预方法。滑胎是中医的优势病种，常见的辨证分型为气血虚和肾虚[6]，但该患者并无明显的肾虚和气血虚的症状，诚如王清任的《医林改错》记载：“体壮气足，饮食不减，并无伤损，三个月前后，无故小产”。 该患者由气滞、痰凝、血瘀导致瘿病，加之连续流产4胎，瘀血内阻于胞宫，故应考虑从瘀血论治。该患者由瘿病导致滑胎，在受孕前应用L-T4调整异常的甲状腺功能，尽快使TSH达到妊娠标准;通过中药疏肝健脾滋肾，活血化瘀消肿治疗瘿病。在受孕后一般活血化瘀药物应慎用，故受孕后活血化瘀药物剂量要减小，以补虚扶正固胎为主，辅以活血化瘀。该患者治疗成功在于1：注意“预培其损”。在未孕之前的2-3个月运用中西药同时调治，为受孕做准备，孕后积极安胎。2：谨守病机，合理应用活血化瘀药物。一般孕妇应用活血化瘀药物，恐发生活血动胎，但该患者辨证为瘀血型滑胎，当用活血化瘀药物，其机制可能与应用抗凝血作用的小剂量阿司匹林预防免疫性习惯性流产的作用相似。桥本病是我国育龄女性的常见病之一，建议在妊娠前和妊娠早期筛查甲状腺指标，做到早发现、早治疗，预防桥本病导致的各种不良妊娠结局。
参考文献
[1] 张道文，徐书杭，刘超，等.自身免疫性甲状腺炎对妊娠结局的影响[J]. 国际内分泌代谢杂志,2013,33(3)170-172.
[2]中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28(5)354-371.
[3] 徐艳红，吴艺捷，罗越，等.孕妇血清甲状腺过氧化物酶抗体阳性对妊娠结局的影响[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28(5)377-381.
[4] 陈志敏，邵迎新. 桥本甲状腺炎的中西医研究进展[J].中国医药导报，2011，
[5]徐书杭，刘超.甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎之危害和处理[J].国际内分泌代谢杂志,2012,32(6)386-389.
[6]罗辉，杨国彦，刘建平.应用活血化瘀法治疗复发性流产文献评价[J].中医杂志，2012,53(16)1382-1386.