小儿大网膜囊肿为罕见病，发病率低，临床表现无特异性，诊断本身困难，由其导致急腹症者更加少见，多在手术时偶然发现，术前误诊率高。我院自2007年3月～2008年10月收治2例以急腹症入院的大网膜囊肿患儿，现报告如下：
1 临床资料
男，3 岁，因一年内反复腹痛在外院诊断为“肠痉挛，肠梗阻”三次住院治疗，此次因“腹痛、呕吐2天”入院，查体：腹平坦，脐周压痛，不固定，无反跳痛，局部腹肌紧张，但未扪及明显包块。初步诊断：肠梗阻。腹痛能自行缓解，非手术治疗效果不明显，行螺旋CT检查为大网膜囊肿，手术完整切除，痊愈出院。
女，4 岁，既往有一年多的脐周疼痛病史，此次发病无明显腹部外伤史，因“右下腹疼痛伴发热2天”入院，查体见：T38.5℃,全腹压痛伴反跳痛，腹肌紧张，未扪及明显肿物。初步诊断：急性腹膜炎 化脓性阑尾炎伴穿孔。彩超检查示：腹腔多个囊性肿物，有分隔。剖腹探查见：大网膜囊肿破裂。
2 讨论
2.1 临床特点
大网膜囊肿可分为真性囊肿和假性囊肿。真性大网膜囊肿好发于小儿，可有淋巴管源性囊肿、肠源性囊肿、间皮性囊肿等组织学类型。其中以淋巴管源性囊肿最多见，多由于大网膜淋巴管阻塞，引起淋巴管网扩大，或由未与血管系统相通的异位淋巴组织发育而来。大网膜囊肿的病因不十分清楚，原始的淋巴组织遗留形成囊壁，囊壁分泌淋巴液并集聚形成囊肿，与正常的淋巴管没有连通。发病率为住院病人的1/11250[1] 。本病一般多发生于小儿，平均年龄为4.9岁[2]。大网膜囊肿无论单发还是多发，均分布在血运丰富的大网膜上，囊壁菲薄，张力不大时，囊肿在腹腔中像伪足一样运动，对消化道不形成压迫，因而一般无临床症状。但在一定条件下，如特殊体位、运动、外伤等，可致急腹症的发生。1964年Oliver首先报道大网膜囊肿有致急腹症的危险，最常见的并发症为扭转和感染[3]。表现为急腹症者主要是由于大网膜囊肿压迫局部肠管、囊肿蒂扭转、囊内出血、感染、破裂所致。
2.2临床表现
1. 腹部逐渐增大，少数病例可出现腹痛、肠梗阻、发热和消化不良表现。
2. 触诊为腹部囊性包块，边界较清楚，移动度较大。
3. 当发生扭转出血时迅速变大，质地变硬，腹痛剧烈。
大网膜囊肿大多数病例无临床症状，多在放射学和病理学检查偶然发现，只有在儿童才有经常腹痛表现[4]。在本组病例中，皆有反复腹痛史，为脐周隐痛，能忍受，能自行缓解。
2.3诊断与鉴别
诊断要点：
1 囊肿大时，可有腹部隐痛，腹胀，沉重感，腹部包块。2 查体：上腹或中腹部发现活动度大，无痛性包块，表面光滑，呈囊性。3 X线钡餐检查可见肿块在肠管前方，肠管受压或移位。4 彩超：多房或单房囊性病变，其内为液性无回声区。合并感染出血时，可有散在的回声光点或光团，随体位变化有漂浮移动。5 CT检查：囊壁菲薄的巨大低密度包块为其典型表现，位于前腹部，小肠常被推向一侧，易发生出血和扭转[5]。
鉴别诊断：
本病应与腹水、结核性腹膜炎、肠痉挛、阑尾穿孔等鉴别;还应与腹部囊性疾病鉴别，如肠系膜囊肿、卵巢囊肿、肠重复畸形、假胰腺囊肿等。
2.4误诊及对策
因本病缺乏特征性的症状和体征，所以临床诊断较困难，术前正确诊断率低，故
充分认识该病特点、囊肿体积大小所产生的症状、并发症，减少误诊，显得非常重要。(1)在腹部隐痛的病人，不能看见症状能缓解，体格检查没有阳性体征就停止进一步检查。虽说查体能扪及表面光滑的囊性无痛性包块，但本人认为，大网膜囊肿壁薄质软，囊液密度与水接近，无张力时，平卧后查体，囊液能快速平铺与肠管凹陷处，并受肠管蠕动而移动，单凭手感不易查及囊肿的存在。所以必要的辅助检查对于正确诊断此病尤为重要。(2)在彩超诊断为囊性肿物或者腹水，尤其是巨大型囊肿充满全腹，超声波不易测出液平反射波时，有时难与腹水鉴别时，螺旋CT检查非常必要。CT能精确地观察囊肿外形、大小、囊内液体密度，与周围脏器关系及大血管的情况，诊断及鉴别诊断价值高[6]。(3)本病易误诊为结核性腹膜炎，行抗结核治疗的也有不少报道[7]。在二者鉴别困难时，切忌盲目穿刺抽液，以免囊肿破裂，导致急性腹膜炎。(4)在怀疑化脓性阑尾炎行剖腹探查术中，如发现阑尾炎症与腹膜炎体征不相符，应想到大网膜囊肿扭转的可能;如腹腔积液多，阑尾炎症轻，应想到大网膜囊肿破裂，囊液破入腹腔的可能。
因此临床医生应在掌握常见病、多发病的基础上，多了解罕少见病，增加知识面，开阔视野，仔细查体，选择合适的辅助检查，减少误诊。
参考文献
1 Egozi EI, Ricketts RR. Mesenteric and omental cysts in children.[J]. Am Surg,1997 ;63(3):287-90.
2 Bliss DP Jr, Coffin CM, Bower RJ, et al. Mesenteric cysts in children[J]. Surg, 1994 ;115(5):571-7.
3 Oliver GA. The Omental Cyst. A rare cause of the acute abodominal crisis[J].Surg,1964,56:588-93
4 Conzo G, Vacca R, Grazia Esposito M, et al. Laparoscopic treatment of an omental cyst: a case report and review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2005 ;15(1):33-5.
5 鲍家启, 胡克非, 尹传高等.儿童腹部脏器外囊性占位的CT影像分析[J].实用放射学杂志，2005，21(7):743-746.
6 金航. 大网膜正常解剖及病变的CT研究[J].放射学实践,2004,19(2):147-148.
7 Debnath B,Biswas SK,Mallick AK. Omental cyst masquerading as ascites[J]. J Indian Med Assoc, 2008 ; 106(8):536-7.