[摘要] 目的 探讨三维肛肠超声（3D-endoanalultrasound）扫描并结合瘘管双氧水造影在肛瘘疾病诊治中的临床应用价值。方法 2010年3月至2010年5月间解放军117医院大肠肛门病中心对14例肛瘘病例进行三维肛肠超声检查；将术前获取的三维超声重建图像资料与肛瘘手术结果进行比较。结果 14例均经三维肛肠超声检查，10例为单纯性肛瘘，4例为复杂性肛瘘，其中低位肛瘘5例，高位肛瘘9例，均经手术证实；其中三维肛肠超声检查9例高位肛瘘中括约肌间瘘7例、经括约肌瘘4例、括约肌上瘘3例（而手术证实为括约肌间瘘6例、经括约肌瘘5例、括约肌上瘘3例）。三维肛肠超声结合双氧水造影能准确提高瘘管内口及支管的显影，14例病例中存在15个肛瘘内口及2例支管，其中1例存在1个潜在内口。三维肛肠超声瘘管三维图像重建可清晰显示瘘管的具体位置（内、外口）、形态、走行特点及其与肛管内外括约肌、肛提肌、直肠耻骨肌的关系。结论 三维肛肠超声结合瘘管双氧水造影是一种精确的对肛瘘进行定位、分型诊断的新型检查方法，可以为手术提供最直观、立体、准确的依据。
[关键词] 三维肛肠超声 肛瘘 双氧水造影 应用价值
肛瘘是一种炎性肛管直肠疾病的慢性期表现，其前期往往为肛旁脓肿，脓肿溃破后进入慢性阶段期，即形成肛瘘，是一种常见的肛肠外科疾病。肛瘘难以自愈，手术是唯一有效的治疗手段。而确保手术成功、减少术后复发的关键是准确判断内口和瘘管的走行。但对于部分肛瘘，特别是复杂性肛瘘，即使经验丰富的专科医师对肛瘘瘘管的走行和内口位置的判定也往往是凭经验的。三维肛肠超声（3D-endoanal ultrasound）具有较高的组织分辨力，能清晰地显示瘘管的走行，并能通过三维重建将肛瘘瘘管特别是复杂瘘管的空间结构再现，更能清楚的显示各条瘘管与周围组织结构之间关系，为肛瘘的诊断提供丰富的立体信息，进而为肛肠外科医师制定个体化的手术方案提供准确的依据。本文通过对14例肛瘘病例进行三维肛肠超声检查分析，从而探讨三维肛肠超声在诊治肛瘘中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 我院2010年3月至2010年5月间14例肛瘘病例行三维肛肠超声检查；14例肛瘘病人中，男13例，女1例；年龄24~59岁，平均34岁。其中4例曾有肛周脓肿切开引流手术病史，2例有肛瘘手术病史，所以病例均出现不同程度的肛周疼痛及皮下扪及条索状硬结，11例外瘘口处可见脓性分泌物。
1.1.2 分类及诊断标准 依据中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制订的《肛瘘临床诊治指南（2006版）》中制定的肛瘘诊断标准，将肛瘘分为4型：低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘；根据瘘管与肛门括约肌的关系进行分型，按Parks分型标准将所有肛瘘分为4型：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型、括约肌外型。本组14例中低位单纯性肛瘘5例、高位单纯性肛瘘4例、高位复杂性肛瘘5例；其中括约肌间型7例、经括约肌型4例、括约肌上型3例。
1.1.3 排除标准 结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染、免疫力低下相关疾病等疾病引起的肛瘘。
1.2 仪器 应用丹麦B-K2050®三维肛肠专科超声设备，配置结直肠回撤移动器，内旋转式360。、5~10MHz变频探头、前端覆有乳胶气囊、探头刻度显示进深、装置穿刺架介入治疗、内置图像冻结按钮。
1.3 方法
1.3.1 检查前准备 操作前向拟实施检查的病人详细解释操作过程，缓解其心理压力，并签署知情同意书。检查前排空大小便，必要时可常规使用开塞露刺激排便。所有病例检查前均行肛肠专科体检，以初步了解肛瘘的大体位置。
1.3.2 操作方法及图像处理 检查时患者取左侧卧位，双腿屈曲，首先用注满50mL蒸馏水的注射器清除气囊内气泡，然后将注射器固定在探头基底部的开关上，将水轻轻注入气囊，将换能器顶端下垂，再将水抽出，用这种方法去除水的气囊中所有空气，乳胶气囊表面涂少量利多卡因凝胶，防止探头与肠壁间发生声波偶联影响检查效果，将探头轻轻插入肛管直肠，先行平扫，了解充水是否达到要求和需要扫描的病变范围。然后从肛瘘外口注入双氧水行瘘管造影，扫描结束获得相互垂直的矢、冠、横三切面，冻结图像，存储。图像采集完毕后，进行图像三维重建成像后处理。14例病例检查后均无并发症和后遗症产生。
1.4 手术方式 依据术前三维肛肠超声检查明确肛瘘瘘管的走向，有无支管及起始点的位置，瘘管与肛周肌群的关系、内口的位置等，结合术中美兰染色及探针探查的结果，分别采用肛瘘切开、切除、切开挂线或以上式的不同组合分段处理，达到一次治愈的同时防止出现肛门失禁等严重并发症。本文14病例中采用肛瘘切开1例，肛瘘切除6例，肛瘘切开挂线2例，肛瘘部分切除+挂线5例。所有病例均一次愈合，近期随访无复发者。
2 三维肛肠超声对肛瘘的诊断
2.1 三维肛肠超声对肛瘘的定位描述 参照肛肠专科查体截石位上肛周缘钟面描述方法，在三维肛肠超声轴面图像上，12时钟处和6时钟处分别为肛管正前和正后方，3时钟处和9时钟处则分别代表肛管左右侧面。肛瘘外口的正确描述包括正确的点钟位及肛缘距离；内口的正确描述包括正确的象限（点钟位）和正确的水平（肛管或直肠距肛缘的距离）；对瘘管的正确描述包括正确的数目，与周围组织的关系以及走行的方向；是否存在支管（包括主支管关系、数目、走行等）。
2.2 肛瘘三维肛肠超声表现
2.2.1 正常直肠的三维超声图像特征 呈典型的“高-—低—高—低—高”五层回声特征，即由内向外以次为：强回声层（粘膜层）－弱回声层（粘膜肌层）－强回声层（粘膜下层）－弱回声层（固有肌层）－强回声层（浆膜层）。
2.2.2 肛瘘的三维超声特征 瘘管腔往往呈细长条管状低回声带，部分腔内可见强回声气体影，瘘管壁可表现为低回声或强回声与低回声混合型；沿瘘管向外追踪低回声带可见其外口，向内追踪低回声带可发现其内口，即粘膜的缺损处，通常表现为粘膜层的连续性中断或局部的隆起和/或凹陷性改变。若为复杂性肛瘘，往往可见支瘘管及其交通。在瘘管中注入双氧水后，瘘管的高回声明显加强，并对一些潜在性分支亦能得到良好的显影。
3 结果
3.1 三维肛肠超声在肛瘘分型中的作用 所有病例三维超声立体图片均由B超科医师及临床肛肠外科医师分别判读。本组14例均经手术证实。8例在术前肛肠专科体检中只能粗略诊断为高位肛瘘，无法分类为经括约肌瘘、括约肌间瘘、括约肌外瘘或括约肌上瘘，经过三维肛肠超声检查，再通过三维图像重建后，内、外口、瘘管与括约肌的关系显示非常明确（表1），5例复杂性肛瘘中2例存在支管，2例伴发脓肿，诊断主要采用了对三维肛肠超声扫描图像各断面分析所得。
表1 三维肛肠超声检查与专科查体、手术结果对肛瘘分型比较（例）
单纯性肛瘘
复杂性肛瘘
低位肛瘘
高位肛瘘（9）
括约肌间型
经括约肌型
括约肌上型
括约肌外型
专科查体
三维超声
手术结果
10
9
9
4
5
5
6
5
5
0
6
5
0
5
6
0
2
2
0
0
0
表1数据说明：肛瘘按性质可分为单纯性肛瘘及复杂性肛瘘；按解剖部位可分为低位肛瘘及高位肛瘘，其中高位肛瘘可分为：括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型及括约肌外型。三维超声检查并经手术结果显示其高位肛瘘中括约肌间型合并经括约肌型者3例，经括约肌型合并括约肌上型者1例。
3.2 三维肛肠超声在肛瘘内口判断中的作用 肛瘘的三维肛肠超声后处理重建中，均能完整三维再现瘘管的形态和走行特点，并清晰显示瘘管内、外口。14例病例存在15个肛瘘内口，内口距肛门的距离为1.5～4.2cm，其中14例病例14个内口与手术结果完全吻合（包括内口的钟点位及距肛门的距离）。在三维肛肠超声的基础上，结合过氧化氢造影技术，能使瘘管的可视性得到较大程度提高。过氧化氢液体注入瘘管后，产生的微气泡反射使管腔变成较强、流动的带状或线状回声，使瘘管的行径或内口的开放位置更容易辨认。特别是对一些潜在的瘘管或内口，从而为术前诊断提供了更为丰富的信息。本组14例病例中通过造影后三维重建，发现2例支管、1例潜在内口。
4 讨论
4.1 肛瘘的诊断现状 对于肛瘘的诊断，除传统的肛肠局部视诊、触诊、肛门指诊、探针探查及美兰染色外，常用的术前影像学检查方法有瘘管X线造影、超声、CT、MRI等。瘘管X线造影虽操作简单、费用较低，但因瘘管和脓腔有坏死组织和脓液，阻碍造影剂通过，又受注射造影剂时间的长短、压力及位置角度等的影响，显像效果不明显，内口正确率往往较低［1］，而且无法判断瘘管与括约肌的关系，因此对手术帮助较有限。传统超声虽能显示肛瘘主管的走向、支管的分布和数量，但对内口位置的判断则相对有限。CT对软组织的分辨率差，不能显示肛提肌和括约肌，对肛瘘的诊断意义不大。MRI能准确描绘肛门内外括约肌、肛提肌和耻骨直肠肌的解剖结构，并显示肛瘘与肛门周围肌群的关系，是目前诊断肛瘘的金标准，可对术后疗效作出正确评估［2］。但由于费用较高，耗时较长，且做过金属移植或心脏起搏器手术的病人为禁忌症，故限制了其在临床上的广泛运用。而三维肛肠超声作为肛肠专科目前最新型无创检查，配合内旋转式360。、5~10MHz变频探头，及过氧化氢对比增强超声造影，大大提高了图像质量及诊断正确率，为肛瘘的诊断提供了最直观、立体、准确的依据［3］。
4.2 三维肛肠超声在肛瘘诊治中的应用价值
三维肛肠超声检查是对一组空间相邻的二维图像的数据进行计算机处理，实时重建为三维组织模块。一旦图像数据采集结束，操作医生可对它自由旋转，任意割切，即可进行从前至后或从后至前的冠状面观察以及左-右或右-左的纵切面观察。这些观察切面提供了令人难以置信的病例资料信息。目前手术是治愈肛瘘的唯一有效方法，而找准内口并正确处理是手术彻底治愈肛瘘的关键，如不能发现内口，肛瘘极易复发。本组研究结果表明，三维肛肠超声的诊断与手术后Parks分型诊断基本吻合，三维重建后取得的立体图像能清晰显示瘘道的形态、走行，内口的位置及与周边组织的关系，从而更有效的指导临床医师的诊治方案。对复杂性肛瘘，结合双氧水可加强瘘管及内口的回声，因此对判断瘘管及内口更加准确，避免了遗漏。本组5例复杂性肛瘘行常规B超检查均未发现内口，行三维肛肠超声配合双氧水造影检查后才确定内口及瘘管走行并经手术证实。因此三维肛肠超声检查可有效地减少术前肛瘘分型诊断的错误，同时更加准确判断内口、支管以及脓腔，从而为手术提供更好的依据。
本文的临床研究，系应用我院最新引进的全省唯一一台三维肛肠超声检查设备，是目前最先进、无创的肛肠专科检查设备之一，因开始使用时间较短，目前尚处于探索阶段。本文观察病例样本数较少，因此未进行统计学及术后远期临床疗效观察。相信随着研究的不断深入及相关人员对三维肛肠超声认知的不断提高，三维肛肠超声在肛瘘疾病甚至肛肠专科疾病中的应用价值会越来越显著。
参考文献
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