[摘要]目的：观察小儿慢性分泌性中耳炎采取腺样体和扁桃体切除+鼓膜置入T型通气管治疗后，多长时间取出为宜、远期疗效如何、会带来什么不良后果等。方法：对我科近年来行手术治疗的118名患儿226耳进行追踪观察分析和总结。结果：一月拔管6耳(2.65%)，3月拔管102耳(45.13%)，6月拔管88耳(38.93%)，12月拔管23耳(10.18%)，未拔管7耳(3%)。结论：T型管置入治疗小儿慢性分泌性中耳炎疗效确切，安全可靠，并发症较少，是目前较好的治疗方法，对伴有慢性扁桃体炎及腺样体肥大者应同时行扁桃体+腺样体切除，利用声导抗的咽鼓管功能试验检查，可作为拔管的重要依据，拔管时间宜在术后3个月左右为宜。
关键词 小儿慢性分泌性中耳炎;T型管置入;拔管时间
Clinical Research on children with chronic
Otitis Medis with T- tube Put in
Wang Ninbo zhang en qin lang chun bo xiao wen wen liu jiabing
Ankang ChineseMedicalHospitalShaanxiProvince
Abstract -ive : After the observation of the operation on the children who have their gland samples picked out and tonsils cut plus T tube put in the tympanic membrane ,how soon the T tube can be taken,what the ill effect will be and what the long-term curative effect will be. Approaches: Observe 118 children with their 226 ears operated ,analyse and summarize the results. Outcome :six ears with T-tubes taken out in 1 month( 2.65%),102 ears with T-tubes taken out in 6 months(45.13%), 88 ears with T-tube ken out in 6 months(38.93%) ,23 ears with T-tubes aken out in 12 months(10.18%) and 7 ears with T-tubes not taken out (3%) .Conclusion :The treatment is curable and reliable with fewer complications, which is the perfect cure at present .The appropriate time to take out the T-tube should be three months after the operation.
Keywords children with chronic secretory otitis media
T-tube INSERTion
Extubation time
小儿分泌性中耳炎患者，由于发病隐蔽，不易及时发现，呈渐进性，当发现时往往病程日久，保守治疗多无效，且发病率较高，约为7.3%—30.7%，年龄越小，发病率越高。[1]另外患儿常常伴有腺样体肥大和慢性扁桃体炎，容易压迫咽鼓管咽口和发生扁桃体炎等上呼吸道感染，都导致小儿分泌性中耳炎不易治愈，因此近年来在治疗上常采取腺样体和扁桃体切除+鼓膜置入T型通气管。术后患儿听力立即改善或恢复正常，无特殊不适，但置入T型管后，多长时间取出为宜、远期疗效如何、会带来什么不良后果等，尚有待进一步研究。自2006年至2010年，我们对在本科行手术置管的118名患儿进行了出院后追踪研究，现报导如下：
1. 对象与方法：
1.1研究对象：我科2006年10月至2010年3月的住院手术患儿，年龄3岁—14岁，具有听力下降史半年以上，经保守治疗、抗感染、激素、减充剂等无效者，中耳分析仪示C型或B型曲线，电测听示传导性耳聋，或伴有腺样体肥大及扁桃体肥大，或伴有慢性鼻炎及鼻窦炎，易患上呼吸道感染，家长同意手术治疗者。
1.2一般资料：2006年10月—2010年3月收治的小儿分泌性中耳炎患者共118人，226耳，其中男性63例，女性55例，年龄3岁—14岁，平均年龄8.5岁，双耳发病者108人，单耳发病者10人，病情半年至3年，平均13月，患者主诉反复咽痛者36例，打呼噜者43例，听力下降者37例，伴有鼻窦炎者26例。鼻窦内窥镜检查：腺样体肥大，压迫咽鼓管咽口，堵塞后鼻孔者96例，鼻腔及中鼻道见脓性分泌物、下鼻甲肿胀、通气不良者26例，咽部检查双侧扁桃体肿大，口咽腔狭窄者78例，耳内窥镜检查见：双耳鼓膜内陷、淡红色、可见液平面者87例，单耳者7例，双耳鼓膜内陷、未见液平面者21例，单耳者3例，电测听检查(丹麦产，Madsen MIDIMATE622 ,由于部分小儿配合差，电测听仅供参考)：双耳传导性耳聋者102例;混合性耳聋者6例;单耳传导性耳聋者10例，声导抗检查(丹麦产，Madesn ZODIAC901)：双耳“B”型曲线者93例，单耳“B”型曲线者10例，双耳“C”型曲线者2例，负压在180至320dap之间，双耳为两种不同曲线者13例，一耳为“B”型曲线，另一耳为“C”型曲线，负压在250至350dap之间。
1.3治疗方法：全部病例均在全麻下行手术治疗，其中同时行扁桃体+腺样体切除、双耳置入“T”型管(美国生产Medtronic xomed lnc 型号1016010 管内径1.14mm 管长12mm)者78例，单纯行腺样体切除+双耳置入“T”型管者18例，仅行双耳置入“T”型管者12例，仅行单耳置管者10例。术中由中耳腔抽出胶状物者117耳，抽出稀薄液体者99耳，未抽出者12耳;置管位于鼓膜前下象限者189耳，位于后下象限者37耳。置管时先用鼓膜切开刀在耳内窥镜下切开鼓膜全层，长约2mm，用负压吸引器吸除中耳腔的分泌物，再用美敦力置管器放入“T”型管，由于小儿外耳道短，鼓室腔直径小，在置管前，根据实际情况对“T”型管进行修整，如适当剪短直管及两翼，术后一周、一月、三月、半年、一年分别复诊，了解置管后情况，行电测听、声导抗、咽鼓管功能、T型管等检查，了解听力及咽鼓管恢复情况，T型管有无脱落、是否阻塞，告知患儿及家长防止感冒，严禁耳内进水，采用正确的擤鼻方法，减少或避免中耳炎的发生。对于拔管后患者于1周后、2周后、1月后、半年后复查，行耳内窥镜、电测听、声导抗检查，了解鼓膜修复情况，听力及鼓室压恢复情况。
2.结果：术中切开鼓膜见积液粘稠呈胶状者136耳(占60.18%)，余为稀薄液体。
表1：
拔管时间
1周
1月
3月
6月
12月
未拔管
拔管数量（耳）
0
6
102
88
23
7
所占百分比
0
2.65%
45.13%
38.93%
10.18%
3.00%
表2：
鼓膜愈合时间
1周
2周
半年
半年后
愈合数量（耳）
119
97
14
6
所占百分比
52.65%
42.92%
6.19%
2.65%
置管后发生脱管者5耳(2.21%)，重新置入，发生化脓性中耳炎者6耳(2.65%)。拔管及鼓膜切口愈合后行电测听及声导抗检查均正常者182耳(80.53%)，平均听阀15dB，鼓室压力曲线均为“A”型曲线;电测听示听阀正常但声导抗示“C”型曲线24耳，负压在80至150dap之间(占10.62%);电测听示轻度传导性耳聋、声导抗示“C”型曲线者4耳，负压在135至250dap之间(占1.77%)，但较术前的平均气骨导差25dB，明显好转至平均气骨导差10dB以内;电测听示感应性耳聋者4耳，2人(占1.77%)，平均听阀35dB，声导抗示“A”型曲线;电测听示听阀正常，但声导抗示鼓膜穿孔未愈合者13耳(5.75%)。
3.讨论：
3.1.分泌性中耳炎经保守治疗无效，行鼓膜“T”型管置入后，多长时间拔管合适?拔管的指标如何确定?目前尚无公认的标准，有报道在置管后6个月，检查鼓膜颜色及听力正常，即可拔管[2]，理论上讲应在咽鼓管功能恢复正常后拔管，否则有可能再次形成分泌性中耳炎，但如何认定咽鼓管已经通畅，尚无确定的标准。在长期的临床工作中，我们发现患外伤性鼓膜穿孔的患者，在就诊时行声导抗检查均出现漏气不能封闭的现象，观察统计近三年在我科住院行沙棘油棉片贴补治疗的83耳，100%出现声导抗漏气不能封闭的情况，由此推测，行“T”型管置入的患者，如果咽鼓管恢复正常，声导抗检查也应出现不能封闭的结果，临床证实，此时拔管，鼓膜切口愈合后，行声导抗检查，鼓膜压力曲线均为“A”型，但这样的理想状况出现的较少，在本组的226耳中，拔管前获漏气者仅有42例，占18.58%，我们拔管的另一个依据是利用声导抗具有的咽鼓管功能检查技术进行检查：先用合适的耳塞封闭外耳道，再向外耳道加正压或负压至200dap，嘱患儿反复做吞咽动作，如果出现下行或上行的梯形线，在45秒内压力恢复到50dap以内，就说明咽鼓管已恢复通畅。凡测试咽鼓管通畅者，也给予拔管。鼓膜愈合后行声导抗检查89.6%的患者鼓室压曲线恢复正常，为“A”型曲线。另有10.4%的患者鼓膜切口愈合后，初期为200以内的“C”型曲线1—3月后恢复为“A”型曲线，说明利用声导抗的咽鼓管功能检查结果，可做为“T”型通气管置入后的拔管依据。
3.2.拔管后鼓膜切口的恢复一般较快，1—2周愈合者占95.57%，全部患者未出现鼓膜钙化、胆脂瘤上皮形成等并发症。但有部分患儿遗留鼓膜穿孔不能愈合，本组6耳，半年未愈合，占全部病例的2.65%.
3.3.鼓膜置管术后最常见的并发症有急性化脓性中耳炎，发生率为2.65%。其次为脱管发生率为2.27%。有一例患者置管后第二天出现严重耳鸣，发生率为0.44%，立即取出后，经改善微循环及神经营养剂治疗一周后消失，这种情况虽然发生率很低，但应引起高度重视，严重耳鸣对患者影响很大，比听力下降带来的不适更加严重，患者很难接受，发生的原因尚不清楚，鼓膜置管术总体评价较为安全，并发症较低，患者对戴管的适应性很好，无特殊不适发生，我们选用的美敦力公司生产的 “T”型管效果较好，体现在组织相容性高，重量轻，不易变形，管腔流畅，不易发生堵塞，切口小，不易脱出等优点。
3.4.关于小儿分泌性中耳炎的准确发病原因，目前尚无公认的准确定论，但小儿咽鼓管的生理特点，宽短平直，易发生逆行感染，咽鼓管阻塞不通，导致中耳腔高负压持续状态，形成分泌物，日久变得粘稠难排除的病理变化，咽鼓管无法恢复正常化，已得到公认[3]，上呼吸道的慢性炎症，如慢性鼻炎及鼻窦炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大等因素，与小儿慢性分泌性中耳炎的发生关系十分密切。特别是腺样体更是鼻咽部感染的重要原因。Suzuki等证实腺样体是鼻咽部致病微生物的“储蓄池” [4]，另外小儿腺样体肥大，往往压迫咽鼓管咽口，造成机械性阻塞不通，也阻塞上呼吸道，影响正常呼吸。扁桃体肿大，反复感染者，同样阻塞上呼吸道，引发中耳逆行感染，对于伴有扁桃体及腺样体肥大，反复感染者切除扁桃体及腺样体是必要的措施，是治愈小儿慢性分泌性中耳炎的前提。
3.5.对小儿慢性分泌性中耳炎的治疗方法，特别是病史较长者，鼓室内形成高负压，分泌物变得粘稠，呈胶冻状，咽鼓室管在高负压的作用下，非骨性段被吸附关闭，难以恢复通畅，在这种病理状态下，想通过保守治疗，恢复咽鼓管及鼓室的正常生理功能可能性极小。这类患儿即使行手术治疗，吸尽胶状物，置入通气管，咽鼓管也需要半年左右的时间才能逐步通畅，如果只采用鼓膜切开吸尽分泌物，不置入通气管，切口在1—2周就会自动修复封闭[5]，咽鼓管功能无法恢复，鼓室腔又会形成高负压状态，因此对小儿慢性分泌性中耳炎的治疗，鼓膜切开加“T”型管置入是目前最好的治疗方法。
3.6.关于小儿分泌性中耳炎的置管依据，要综合分析判断，不能单凭声导抗提示的“B”型曲线作为依据，要仔细分析曲线型态及走势，我们在临床上发现声导抗提示为“C”型曲线的患儿，在切开鼓膜后发现分泌物为胶态，很粘稠，该类患儿鼓膜内陷明显，无明显充血及液平表现。局部检查并不严重，但电测听检查有20—30dB的传导性耳聋，同样也存在声导抗提示“B”型曲线者，行鼓膜切开无分泌物的情况[6]，提示临床，临床判断及确定治疗方案时，要全面综合分析确定。
参考文献：
[1].唐志辉、虞玮翔、顾宗铭等，中国香港与西方儿童分泌性中耳炎发病率的比较[J]。中华耳鼻咽喉科杂志，2004.39(7)：429-432
[2].郑艳、徐丽蓉，鼓室置管术及相关处理治疗小儿分泌性中耳炎[J]。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2001.4(4).155
[3].王荣光，临床耳科学[M]。石宗庄，河北科学技术出版社，1990,102-103
[4].Suzuki M，Watanabe T，Mogi G.Clinical bacteriological，and histological study ofadenoids inchildren[J].Am J Otolaryngol，1999，20(20)：85-90
[5].黄赛瑜、倪丽艳。小儿分泌性中耳炎置管治疗探讨[J]，中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003,9(4)：234-235
[6].龚树生，重视循证医学研究，提高儿童分泌性中耳炎的诊疗水平[J]。中国耳鼻咽喉头颈外科，2007,8(8)：449-450