颅底中线部走行着脑的重要血管和神经，并毗邻脑的重要结构。从解剖学来看，颅底中线区包括嗅沟部、鞍结节、前后床突、蝶鞍部、岩尖部、内侧小脑幕区、斜坡和枕大孔区侧腹面。由于该部脑膜瘤所在部位的特殊性，其手术切除是神经外科的难点。如肿瘤体积大，累及到重要血管和神经，往往全切困难[1,2,3]。本文报告经显微手术切除的该区大型和巨大型脑膜瘤93例。重点分析手术入路、切除技巧和相关特殊问题的处理。

临床资料

一、一般资料：男26例，女67例，男：女=1：2.6。年龄17岁~78岁，平均48.4岁，其中20岁~60岁占 92%。病史1月~8年，平均1.7年。

1、主要临床表现：明显头痛66例，颈项部疼痛7例，嗅觉减退或丧失15例，视力下降48例，视野缺损45例。双眼失明1例，单眼失明9例，单眼凸出1例。不同程度眼动神经功能障碍11例。三叉神经、面神经或/和后组颅神经损害56例。额叶症状19例，内分泌功能低下1例，呼吸困难4例，失语2例，偏瘫27例，脑干损害11例，小脑损害23例，高位瘫3例，锥体束征26例，痴笑1例。

2、辅助检查：均行头颅CT扫描，67例兼行MR检查。12例行CTA检查。对有视力视野损害者行神经眼科检查。对有听力损害者行电测听或听觉诱发电位检查。

3、肿瘤部位及特征：部位：嗅沟部13例(14%)，蝶骨嵴内侧扩展到中线部27例(29%)，前床突5例(5.4%)，鞍结节7例(7.5%)，鞍膈3例(3.2%)，颞骨岩部2例(2.2%)，岩斜部4例(4.3%)，斜坡4例(4.3%)，小脑幕10例(10.8%)，桥脑小脑角累及岩尖或斜坡12例(12.9%)，枕大孔区侧方或前方6例(6.5%)。特征：肿瘤大小为4cm×3.0 cm×2.5cm ～ 9 cm×7 cm×6 cm。在本组病例中，由于肿瘤体积大，影响范围广，如C-P角和小脑幕者，常累及或跨越中线，因此本文将其并入。此外，部分肿瘤同时累及前、中颅窝，中、后颅窝或颅颈两处解剖区，增加了手术难度。

4、手术入路及肿瘤切除方法：根据肿瘤所在部位，选择相应手术入路。前额入路18例、其中6例经前额经纵裂入路，颅眶或颅眶颧入路5例，眉上锁孔入路5例，改良扩大翼点入路34例，小脑幕上下联合入路5例，改良或扩大乙状窦前或后入路19例，枕颈联合入路7例。均采用显微外科手术切除病变 (见图1、图2)，对质地坚韧者配合使用电磁刀。未获全切肿瘤者有7例行X-刀治疗。

结 果

肿瘤全切80例(86.02%)，大部切除13例(13.98%)，术后死亡1例(1.07%)。存活者除颅神经功能术前已经丧失未能恢复外，神经功能改善者78例(81.52%)，不变者10例(10.86%)，加重者7例(7.6%)。功能状态按Karnofsky 评分，90~100为51例(55.4%)，80为15例(16.3%)，70为10例(10.7%)，60为5例(5.4%)，50为4例(4.3%)，40为3例(3.3%)，30为4例(4.3%)。病理类型：纤维型26例，上皮型47例，砂粒型8例，血管型4例，混合性8例。其中16例肿瘤细胞生长活跃。随访6月~7年(平均5.4年)，肿瘤复发13 例(14.13%)。

讨 论

颅底中线区脑膜瘤位置深在，加之该区解剖学特点，肿瘤生长过程中多会累及相邻血管和神经，并与颅底硬脑膜粘连、侵蚀颅底骨质或由颅底生理裂孔向颅外生长，造成沟通[1，2，3]。再则，肿瘤体积增大时，可跨越多个生理解剖区域，如同时累及前颅底和鞍区，鞍区和斜坡、斜坡和上颈段等。因此，在制定手术方案时要认真研究分析肿瘤走向和生物学特点，确定手术入路、切除方式、受累神经和血管的保护，以及受侵蚀硬膜和骨质的处理等。结合本组肿瘤特点及治疗经验，就以下三个方面进行分析和探讨。

一、选择最佳手术入路。选择恰当的手术入路是切除颅底肿瘤的关键一环 [1，2，3，4，5] 。有关颅底中线区肿瘤的手术入路，不少学者进行了探讨[1，2，4，6]，一些已成为经典入路。其总的原则是选择最易接近病变、便于显露、利于切除肿瘤及对重要神经和血管进行保护。但本组肿瘤体积大、多数已经累及重要血管和神经，据此作者采用相应改良或扩大手术入路切除病变。①前额入路。由于该入路最易到达前颅底、鞍结节部。多用于切除嗅沟和部分鞍区脑膜瘤。对瘤体巨大者，将矢状窦前1/3结扎离断，将额叶向后外牵开，可充分显露病变，便于全切。②颅颧和颅眶颧入路。主要用于处理巨大鞍上、前床突和蝶骨嵴内侧以及累及鞍区的脑膜瘤。该入路可提供良好的显露空间，使得易于窥视肿瘤与重要血管和神经的关系，对切除肿瘤提供了条件。但手术费时、损伤重是其缺点[3]。③改良扩大翼点入路。用于处理蝶骨嵴内侧、鞍区、鞍区向鞍后生长以及岩尖部的脑膜瘤。由于采用改良扩大翼点入路，根据显露需要咬除额骨或颞骨，以扩大显露空间。因此，该入路可替代颅颧或颅眶颧入路。④枕下乙状窦前或后入路。该入路可处理斜坡、C-P角向斜坡生长，小脑幕及裂隙部脑膜瘤。作者体会，适当调整患者头部角度，该入路比较简便实用。⑤小脑幕上下联合入路。用于切除颅中凹向斜坡生长、巨大岩尖部和中上斜坡巨大脑膜瘤。由于从两个方向处理肿瘤，为全切肿瘤、保护脑重要血管和神经提供了方便。⑥ 颅颈联合入路。用于切除枕大孔区及下斜坡脑膜瘤。根据肿瘤发展方向，扩大咬除病变侧颅骨及椎板，可增加手术显露，为处理该部病变提供了方便。文献报道有采用其他手术入路切除鞍后及斜坡部肿瘤[4,7,8],但从作者经验来看，以上几种手术入路的灵活应用，可满足处理各种颅底中线区脑膜瘤。

二、手术切除肿瘤的技巧：处理颅底中线区脑膜瘤面临的困难是，即手术空间小，肿瘤部位深、瘤体多累及重要血管和神经、并侵及颅底硬膜或骨质。针对这些特点，除选择恰当手术入路外，在术中采用正确的肿瘤切除策略和方法同样也是决定手术效果的重要措施。①辨明肿瘤与邻近血管和神经的关系[3，5，8]。颅底中线区脑膜瘤生长过程中，常会推挤或者包绕邻近血管和神经，这给手术全切肿瘤带来困难[1，2，3，6]。此外，我们对多例颅底脑膜瘤进行术前CTA检查和术中观察，发现周围正常血管可向瘤内长出血管，颅底硬膜甚至骨质可在局部“血管化”为肿瘤供血。因此，术前根据有关影像学资料分析肿瘤供血情况[3，5]，做到心中有数。手术显露后，辨明肿瘤与神经和血管的关系、确定肿瘤供血血管的来源、明确肿瘤是对邻近血管和神经造成压迫还是包绕。a. 先对可见肿瘤血管进行处理。显露肿瘤后，对可见肿瘤血管用双极电凝烧灼，给予离断，减少肿瘤供血。b. 尽可能从颅底硬膜分离断开肿瘤。无论是颅底中线区任何部位脑膜瘤，在手术开始时如有可能从颅底硬脑膜分离，则有可能断绝肿瘤部分供血，给切除肿瘤带来便利。我们作法是，窥视肿瘤后可在接近处烧灼肿瘤与颅底硬膜之粘连，逐一分离。肿瘤体积大时，部分分离即可。在判断肿瘤与神经关系时，如确定神经受肿瘤推挤，要保护好神经外的蛛网膜。若确定肿瘤将神经包绕时，则在切除肿瘤时仔细保护神经[3，4，6]。②坚持分块切除的原则。颅底中线区脑膜瘤大多生长期较长，往往与神经、重要血管和颅底硬膜粘连[2，3，4，6，8，9]，并能包绕血管和神经。因此，应采取分块切除肿瘤的原则。我们的作法是由肿瘤包膜内，或在手术接近肿瘤处分块切除病变。对质地较软的肿瘤，可用瘤镊、瘤钳和吸引器，较易切除肿瘤。对质地较韧的肿瘤采用锐性切除，电磁刀能够发挥作用[9]。作者的经验是尽可能多的按此方式切除肿瘤，以大大缩小肿瘤体积，为切除包膜和残余肿瘤提供便利。待切除肿瘤约2/3时，分离包膜和残余肿瘤与神经和血管的粘连，锐性将其切除。③认真处理受累硬膜和骨质。脑膜瘤生长过程中可侵蚀局部硬膜和骨质，其残存瘤细胞是术后复发的主要因素[3]。SimpsonⅠ级要求切除脑膜瘤除切除瘤体外，要将受累硬膜和骨质切除。但在切除颅底脑膜瘤时则比较困难。我们的作法是，如骨质未受累可用单极电凝或双极电凝仔细烧灼爱累硬膜[3，9]，使之坏死。如骨质受累，视情况将其磨除，如无法磨除时，方可用单电凝烧灼，有助杀灭残留肿瘤细胞。

三、复杂颅底中线区脑膜瘤处理要点。一般来说，肿瘤累及两个以上解剖区域时，表明瘤体积大、切除比较困难。①嗅沟起源累及鞍区脑膜瘤。采用前额入路，结扎离断矢状窦前1/3，将额叶向两侧牵拉，可以提供良好的显露。该区肿瘤供血主要来源于筛前动脉、亦有大脑前动脉参予供血。沿前颅底截断肿瘤供血，注意对视神经保护是手术的关键。由于瘤体较大，双侧筛板受侵蚀，嗅觉多不易恢复。前颅底中线部硬膜骨质受肿瘤侵蚀，彻底切除后有可能打通筛窦。可用骨蜡封闭，必要时可将带蒂的额骨膜反转平铺于前颅底，用生物胶粘贴。②鞍区向斜坡部生长的脑膜瘤。采用改良扩大翼点入路加枕后乙状窦前入路。我们作法是先经翼点将鞍区肿瘤切除，再经乙状窦前将肿瘤的斜坡部分切除。 由于该类肿瘤常影响视神经、眼动神经、颈内动脉、并推挤基底动脉。手术中要格外小心，予以保护。由于乙状窦前入路，手术空间狭小，需调整病人头位、增加显露，对辨明肿瘤与动脉和颅神经关系至关重要。③累及整个斜坡肿瘤的处理。脑膜瘤如累及整个斜坡，必然压迫脑干、侵蚀硬膜、损害颅神经。其处理难度相当大[5]，7。可采用小脑幕上下联合入路。术中切开小脑幕，并尽量向外磨去或咬去枕骨部。先经小脑幕切除上斜坡肿瘤，再经枕下切除中下斜坡肿瘤。其原则是首先辨明肿瘤与基底动脉、各颅神经的关系。如肿瘤未对血管和神经构成包绕，可先处理可见肿瘤供血血管，在颅神经之间分块切除肿瘤，缩小肿瘤体积，后沿斜坡硬膜面轻柔分离，锐性切除肿瘤，最后分离肿瘤与脑干之粘连，视情况切除肿瘤。如肿瘤包绕基底动脉和相关颅神经，手术则费力费时，只能分块部分切除。如果肿瘤影响到后组颅神经，要格外注意保护神经。④枕大孔区侧方和前方脑膜瘤的切除。采用枕颈联合手术入路咬除枕大孔后唇和寰椎后弓。为了增加显露，可将肿瘤侧肌肉横切，扩大患者枕骨和椎弓根切除。术中观察肿瘤与颅神经和颈神经的关系。由肿瘤附着处烧灼离断，减少肿瘤供血，分块切除肿瘤。注意保护脑干、脊髓、神经和重要血管。从本组病例看，采用此法，肿瘤可获全切。

四、术中术后特殊问题的处理。中线区脑膜瘤术中遇到危险情况是重要血管破裂出血，遇此情况不必惊慌，迅速用强力吸引器找到出血口，可采用生物胶粘贴、缝合等方法。作者曾作介绍[3]，多能控制出血。此外，颅内外沟通瘤术后颅底修补，采用三明治法效果尚佳[3] 。手术后主要是根据肿瘤所在部位、手术操作影响给予相应治疗，如进行神经功能恢复和肺部并发症防治[10]。由于颅底中线区脑膜瘤属脑外肿瘤，如术中操作轻柔，一般不会发生严重脑水肿。但斜坡部脑膜瘤如术前即有脑干水肿者，术后应特别注意加强脑水肿的治疗。Sekhar 等[5]对累及斜坡肿瘤作了详尽的临床研究，显示大型和巨大性肿瘤术后神经功能恶化风险要比小型和中型者分别高6.7~13倍。因此，大型和巨大型斜坡脑膜瘤的手术治疗仍是现今神经外科的难题。

参考文献

1 Fahlbusch R, Scott W. Pterional surgery of meningiomas of the tuberculum sellae and planum sphenoidale: surgical results with special consideration of ophthalmological and endocrinological outcomes[J]. J Neurosurg, 2002, 96(2):235-243.

2 Seifert V, Raabe A, Zimmermann M, et al. Conservative (labyrinth-preserving ) transpetrosal approach to the clivus and pertroclival region-indications, complications, results and lessons learned[J]. Acta Neurochir (Wien), 2003, 145(8):631-642.

3 雷鹏，周杰，王钰，等. 应用Yasargil入路及其改良方式切除鞍区及蝶骨嵴大型和巨大型肿瘤[J]. 中国微侵袭神经外科杂志，2003，8(7)：303-305.

4 Mortini P, Mandelli C, Franzin A, et al. Surgical excision of clival tumors via the enlarged transcochlear approach. Indications and results[J]. J Neurosurg Sci, 2001, 45(3):127-139.

5 Sekhar LN, Swamy NK, Jaiswal V, et al. Surgical excision of meningiomas involving the clivus: preoperative and intraoperative features as predictors of postoperative functional deterioration[J]. J Neurosurg, 1994, 81(6):860-868.

6 Schick U, Hassler W. Surgical management of tuberculum selea meningiomas: involment of the optic visual outcome[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005, 76(7):977-983.

7 Danner C, Cueva RA. Evtended middle fossa approach to the petroclival junction and anterior cerebellopontioe angle[J]. 2004, 25(5):762-768.

8 Lobato RD, Gouzaaez P, Alday R, et al. Meningiomas of the basal posterior fossa. Surgical experience in 80 cases.Neuroirugia (Astur) [J]. 2004,15(6):525-542.

9 雷鹏，王钰，荔志云，等. 电磁刀在脑和脊髓肿瘤显微手术中的应用及效果分析[J]. 中华神经医学杂志，2003，2(1)：20-22.

10 Ramina R, Maniglia JJ, Fernandes YB, et al. Jugular foramen tumors: diagnosis and treatment[J]. Neurosurg Focus, 2004, 17(2):E5.