武威地区开展白内障扶贫复明模式的体会
王爱泉、韩金花、冯朝威、王建华、马玉红
陈 燕、王红宏、樊晓琴、王小霞
甘肃省武威医学科学院 眼科 733000
摘要：武威医学科学院眼科通过筹集资金组织开展了“贫困白内障扶贫复明手术”项目，先后对多个城乡进行了贫困白内障筛查，在1年内为150例贫困白内障患者进行了白内障复明手术。
目的：通过实施“贫困白内障扶贫复明手术”项目的过程中，探索一套提高白内障手术率及经济、安全、高效的工作程序。
方法：自2014年1月至2015年1月利用“贫困白内障扶贫复明手术”项目，对821名贫困白内障患者进行了筛查最终确诊421人，对其中150例贫困白内障患者施行了白内障(白内障超声乳化+人工晶体植入术)扶贫复明手术。
结果：12个月对150例贫困白内障进行了白内障扶贫复明手术，脱盲率达99.19%，脱残率达95.05%。
结论：患者术后获得了良好的视力，达到了世卫组织对白内障手术的治愈标准。增加了武威地区白内障手术率，提高了复明率。
关键词：武威地区 贫困白内障 复明手术 工作模式
武威地区是典型的干旱少雨、风沙大、自然条件差、经济欠发达地区，贫困人口38万多人，财政收入全省倒数第一位，白内障患者达10万多人，并且每年以1500人递增。因为自然条件差、收入低，常常因病致贫，大部分贫困白内障患者因经济困难而放弃了手术治疗。
资料和方法：2014年1月至2015年1月进行贫困白内障患者筛查821余人次，确诊421人次，进行白内障超声乳化+人工晶体植入术(PHACO)治疗150眼，治疗率占35%。
患者入院时持农村合作医疗证，交500元住院费用办理住院手续，第一天进行术前检查及准备工作，心电图、胸透;血、尿常规;肝、肾功;电解质、血糖、术前筛查。眼部检查：视力、眼压、裂隙灯检查、光定位、红绿片、A/B 超、角膜曲率、人工晶体度数测量。冲洗结膜囊、泪道、准备人工晶体、术前谈话签字、术前告知、知情选择谈话签字、授权委托签字、医患拒收送红包签字。第二天行白内障超声乳化+人工晶体植入术。术后第一天换药，查视力、眼压，典必舒滴眼液4/日。术后第二天复查，出院。术后一周复查。三月后再次复查，必要时配镜。
结果：术后0.05以下1眼(0.7%);0.05～0.1之间2眼(1.3%); 0.1～0.3之间21眼(14%);0.3以上126眼(84%)，脱盲率99.19%，脱残率95.05%。
术中及术后并发症：后囊破裂：3眼(2%);角膜失代偿：1眼(0.7%);
高眼压：6眼(>50mmHg)(4%);前房积血：2眼(1.3%)
结论：充分利用白内障扶贫项目的长期资助，积极主动的发挥自身优势，通过“贫困白内障扶贫复明手术”的实施，为贫困白内障患者减免费用，减轻患者的经济负担。从而探索一套提高白内障手术率及经济、安全、高效的工作模式。使这项工作由被动宣传转为主动治疗的良性循环过程。
讨论：
白内障是导致视力残疾的主要致盲眼病，占致盲眼病的5%，武威市地处甘肃西部，经济欠发达，自然条件差，干旱少雨，风沙大经济基础薄弱，贫困人口约38万多，因为自然条件差，大部分贫困家庭因病致贫或因病返贫。大部分白内障患者因经济困难而放弃了治疗，所以历年累计的白内障患者高达约1万余人。
近年来有多个防盲组织在武威市进行了突击性的白内障扶贫手术治疗。但还是未能从跟本上解决大多数贫困患者的复明问题。这样突击性扶贫手术治疗白内障，一是大部分患者不能及时获得信息，二是对大部分患者的术后治疗、观察不能很好的进行，甚至出现了好多术后并发症未能得到及时有效治疗而造成二次盲的现象时有发生，通过1年来在医院基金会的援助和上级医院专家长期的支持，在武威医学科学院开展了长期稳定的白内障扶贫复明手术，患者可随时前来进行免费检查、咨询、手术、复查，形成了有序的良性循环，从而消除了广大患者的顾虑，得到了广大患者的认可，随着就诊患者逐渐增加，手术量在逐渐增多，从而能为更多贫困患者手术治疗，使他们重见光明，提高生活质量，恢复劳动力，从根本上解决贫困患者的就医问题。
体会：
1.随着项目的实施，基本形成了实际意义上的三级防盲网，形成了一个“技术过硬、吃苦耐劳、任劳任怨”的眼科团队，为贫困白内障患者的治疗可持续发展奠定了基础。
2.进行深入广泛的宣传教育，增强群众对白内障的防治知识，提高群众的防病意识和能力，从而由被动宣传变为主动就诊。
3.对术中术后并发症的分析处理：
① 后囊破裂：术中后囊破裂，发生破裂后不可心急，并很快确定破裂的原因及位置，根据经验制定出最有效的处理方法，如用粘弹剂充分压迫玻璃体，把残余的核块托到前房，用粘弹剂挤压法挤出残核，耐心彻底的剪断前房的玻璃体组织，用空针缓慢吸出残余皮质，恢复瞳孔。2-3个月后根据情况行二期手术将人工晶体植入到睫状沟内，或在睫状沟悬吊人工晶体。
②术后角膜内皮水肿：术后1天大部分角膜水肿出现，适当给予激素、抗生素眼药水滴眼后逐渐消失，同时眼压高者适当用降眼压眼药水即可。
③角膜失代偿：2列患者可能角膜内皮细胞计数过少所致，半年后出现角膜水肿、增厚、雾状浑浊、刺激症状，给予新鲜羊膜覆盖后刺激症状消失。
4. 满足患者的要求：
150例手术中，有3例患者提出要求省城专家做手术，我们集中预约，邀请省城专家前来集中手术，满足患者的要求，此方法适合在中小医院推广，特别在农村复明工作中能发挥明显的优势，而且比较容易为初学者掌握，学习曲线短，因此也成为初学白内障手术年轻医生的首选。
5.防范医患纠纷
在工作中一方面要大力宣传、热情服务，让广大患者更好更快的得到治疗，取得患者的信任，使接受过项目治疗的患者成为康复后的间接宣传者，另一方面要严防医疗纠纷和医疗事故的发生，首先是术前严格细致的认真检查，充分了解既往病史、家族遗传史及外伤史，尽量排除遗传疾病及内科疾病的并发症、外伤性的并发症，向患者家属说明术后可能存在的陈旧性疾病的不可预见的并发症，必要时患者及患者家属多人签字或者二次谈话二次签字。高风险大难度手术患者同时要请医务科及主管院长签字备案，这样可以解除手术医生的后顾之忧。
6.问题
①项目在医院还能进行多长时间，白内障防范工作的长效机制没有建立，项目关闭后是否也要停止活动，今后防盲工作怎么做?如何给贫困的白内障患者提供接近项目服务问题?
②如何更好的处理术后问题：患者术后复查意识淡薄，需要处理的问题仍有屈光不正、倒睫、翼状胬肉、后发障等的治疗。
③乡村卫生机构严重缺眼科医生，少设备，怎么缓解?
④现有的眼科医护人员的培训和专科的再教育问题
武威市是干旱贫困，白内障复明仍是今后相当长时期内必须坚持和巩固的重要工作，需要制定适合当地情况的防盲治盲的方法，为当地群众脱贫致富奔小康做出应有的贡献。
参考文献：
1 戎光 我的SICS历程 眼科世界报告 2007年12月 第1卷 第7期
2 臧磊 龚丹 Myra colis 迎接白内障防治工作的新时代眼科世界报告 2008年7月 第2卷 第5期
3 谭乐山 提高白内障手术量在中国农村的经验 眼科世界报告 2007年2/3月 第1卷 第1期
