外伤性胰十二指肠切除术后出血及肠瘘的处理策略
高曰文
(日照市人民普外科 山东日照)
摘要：目的 探讨外伤性胰十二指肠切除术后出血及肠瘘的处理策略。方法 回顾性总结10年来手术治疗胰腺外伤35例。术中对损伤的胰腺组织进行了彻底清创、止血。在充分腹腔引流的同时，对胰腺外伤较重的18例采用胰十二指肠切除术并胰管内多孔支架管引流，全组病例术后进行腹腔冲洗，并将引流胰液再注入十二指肠。结果 胰腺外伤35例，发生胰瘘7例，出血6例，无其他并发症发生，对胰腺外伤及术后并发症的治疗获得了满意的效果。结论 外伤性胰十二指肠切除术后对胰腺组织的彻底清创，充分引流，是预防和治疗胰腺外伤术后并发症成败的关键。
1 临床资料
1.一般资料：回顾性2010年3月~ 2015年3月，日照市人民医院普外科收治外伤性胰损伤35例，其中男23例，女12例，年龄14～61岁，平均年龄 34.3岁。
2.致伤情况：车祸伤28例、棒击伤1例、刀刺伤1例、砸伤3例;合并肝破裂16例、脾破裂21例、十二指肠破裂5例、胃破裂4例、肾挫伤12例、小肠破裂3例、伴休克21例;胰头颈部损伤11例、体尾部损伤20例、累及肠系膜上静脉13例、术中发现有主胰管断裂5例。
2 手术方式
全组均行PD Child重建消化道，采用420可吸收线间断/连续缝合重建胆流，胃肠采用手工或器械吻合方式重建。胰肠重建采取套叠式胰肠吻合19例，其中， 胰管空肠黏膜吻合1 例;捆绑式胰肠吻合5例。对于胰管扩张者，常规置硅胶管支撑引流。鼻胃管经胃肠吻合口置于桥攀约15 cm。胰肠、胆肠吻合口附近常规置多侧孔皮管引流。术后常规应用制酸剂及善宁/奥曲肽5~ 7 d。
3 结 果
胰头部主胰管断裂合并下腔静脉、肠系膜上静脉、十二指肠破裂术中死亡1例，术后2天死于肾功能衰竭1例。在存活的33例胰腺外伤病人中，术后1周经胰管内多孔支架管造影证实有胰瘘发生7例，胰瘘病例占胰腺外伤术后存活病人的21.2%(7/33);出血病例占胰腺外伤术后存活病人的18.2%(6/33)。全组胰瘘、出血患者均经保守治疗痊愈，痊愈时间16～81天，平均愈合时间34.8天， 无其他并发症发生。
4 讨 论
胰腺固定于后腹膜，背靠脊柱，前面有腹壁、胃及结肠，受到外伤的机会较小。一旦受伤说明作用暴力较大，常合并肝、脾、十二指肠、大血管等重要脏器损伤，这是胰腺外伤病人早期死亡的主要原因。在剖腹探查时一般先处理腹腔内其他脏器损伤，首先控制出血，待纠正休克，血压稳定后方可处理胰腺损伤。
一、胰腺组织的彻底清创、严密止血这是防止术后各种并发症的重要措施。胰腺受到损伤后，尤其是钝性损伤造成的胰腺挫伤、裂伤或挤压伤，胰腺组织实际损伤的范围往往较肉眼所见的大。如不彻底清创、止血，坏死的胰腺组织、血液、渗液及外溢的胰液积聚在网膜囊内，为细菌的生长创造了良好的条件，易导致腹腔感染。而腹腔感染则会影响胰瘘的愈合，同时坏死的胰腺组织易导致引流管堵塞使引流不畅，产生各种并发症。因而清创受损伤的胰腺组织应做到：(1)对每一个出血点必须严密止血， 丧失生机的胰腺组织必须清除。因胰腺的血运丰富，血管细而壁薄，又胰腺组织较脆，故胰腺组织出血不能钳夹，较大的出血仍以缝扎为主，力求所缝扎的胰腺组织少，小的出血点以纱布压迫后双极电凝止血。(2)主胰管断裂行胰管吻合是切实可行的办法，应用胰管内多孔支架管使胰管吻合易操作成功。
二、胰瘘
胰瘘是胰腺外伤最常见的并发症，约占胰腺外伤的7%～20%[1]， 单纯胰液漏，多为缝针穿过毛细胰管造成胰液外渗所致，可自愈[2] 。PD术后发生的胰瘘多为胰肠吻合口瘘，可导致感染、腹腔出血等致命并发症。其发生主与吻合技术、手术方式有关。胰瘘的发生原因主要有以下几方面：胰管和胰断面损伤使胰液外渗;吻合口肠腔内的高压及胃肠功能失调，使胰液、胆汁、肠液等激活胰酶对吻合口的腐蚀作用; 胰肠断端缝合不严密或缝线处组织撕裂;吻合口缺血坏死。我们认为，捆绑式胰肠吻合发生胰瘘的几率较小。因为该术式仅缝合黏膜层 浆肌完整, 吻合口无针眼外露;空肠与胰腺紧密相贴, 促进胰腺残端与空肠的愈合; 缝合针数减少, 吻合口间隙渗漏减少, 空肠血运良好, 对吻合口生长有利[3] 。胰管内放置引流管可减少胰瘘的发生。我们体会，胰管内置引流管后胰液可顺利经胆肠吻合口流向空肠远端, 既防止了胰液积聚导致感染, 又避免了胰液中的胰酶在胆肠吻合口处与胆汁混合后被激活对吻合口产生的腐蚀消化作用。
一旦发生胰瘘，部分患者虽有窦道自然闭合的可能，但时间较久。胰外瘘胰液引流量小于200ml/d，窦道闭合的平均时间是10.8±3周，且如漏出的胰液在腹腔停留时间过长可消化周围组织、侵蚀肠管形成肠瘘，侵蚀较大血管可导致腹腔内大出血，引流不畅可继发感染。因而处理好胰瘘是防止诸多并发症的关键。我们认为在充分而有效的腹腔引流的同时，预防性应用胰管内多孔支架管引流对术后胰瘘的治疗很有帮助。胰管内存在一定的压力，这个压力是维持胰液正常流向的基本条件。静息时胰管内压力约为0.7～1.2 kPa(7～12cmH2O)，一旦发生胰瘘，在此压力作用下可使胰液漏出量较大，漏出的胰液可导致胰腺组织的自身消化，从而影响胰瘘的愈合。
三、出血
以往胰瘘被认为是PD 的最严重并发症, 随着对胰瘘防治水平的提高和胰瘘发生的减少， 术中、术后出血成为影响病人围手术期生存的重要原因。PD出血发生率约为2% ~ 8% , 而病死率高达30%~ 58% [4]
。PD术中出血多由以下原因引起：钩突残端渗血，由于钩突与门静脉之间存在大量的小静脉,应该以预防为主，仔细止血。 血管破损：由于行血管骨骼化处理， 容易引起胃十二指肠动脉、肝动脉、门静脉等破裂出血。直径达4~5cm 以上的中等或大胰头癌侵及血管的机会很多，因此，术前应仔细阅读CT、DSA 图像， 术中仔细探查并作出正确的判断。术中从门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉三个方向预置止血带预防大出血有重要意义。对于血管破裂出血，应该局部压迫止血，吸净血后直视下修补或切除重建血管。
PD 后出血的发生率为5% ~ 7.5% ，主要为局部出血包括腹腔内出血和消化道出血。术后早期腹腔出血( 24h内)主要来源于钩突残端渗血、创面渗血、血管结扎脱落等。后期(多在2w k以后)出血多由腹腔感染、胰瘘等腐蚀大血管引起。这类出血往往迅速, 保守治疗无效时可介入栓塞或手术止血, 国外有学者对腹内出血病人作经皮动脉导管插管造影并行栓塞, 亦是一种安全有效的方法[4] 。消化道出血可来自于应激性溃疡或吻合口出血。PD 后发生应激性溃疡者并非少见, 石景森[5] 报道发生率为4.6% 。术后第4 ~ 10d 呕吐大量新鲜血液或出现黑便, 血红蛋白进行性下降, 应考虑到应激性溃疡出血的可能。术后胰瘘、感染、器官功能不全等可诱发。治疗以保守为主, 无效者考虑手术。吻合口出血多由于术中止血不彻底或术后吻合口受消化液的腐蚀出血。补充血容量, 应用制酸药和止血剂, 并从胃管中灌注含有去甲肾上腺素的冰盐水。争取行胃镜检查, 以明确出血部位和性质并行胃镜下止血。必要时需手术治疗。张新国等[6] 运用在胰十二指肠切除术中留置皮下空肠盲襻进入胆道镜方法治愈吻合口出血。
预防PD 并发症是提高外伤性胰腺损伤病人生存率的重要手段。科学的围手术期处理包括积极的术前准备、熟练的手术技巧和手术后的合理处理是降低该类手术并发症的关键, 包括术前对受伤程度的科学评估、纠正各器官功能、改善营养、纠正凝血功能异常等, 提高手术切除技巧如胰肠吻合、血管切除技术的提高以及积极的术后处理抗炎、支持、引流、生长抑素的应用等是减少手术并发症的重要手段。只有通过整个围手术期的合理处理和熟练的手术技巧才能有效降低手术并发症的发生, 从而进一步改善外伤性胰腺损伤病人的预后。
参考文献
[1] Wilson RH，Moorehead RJ. Current management oftrauma to pancreas.Br J Sur g，1991，78:1196.
[2] 王建伟, 许斌, 蔡秀军, 等. 胰十二指肠切除术后胰瘘的发生机制[ J].世界华人消化杂志,2003, 11( 5) : 589-590.
[3] 黄鹤, 王春友, 吴佩, 等. 三种胰肠吻合方式下两类胰瘘的探讨[ J].实用医学杂志,2005, 21( 22 ) : 2498-2500.
[4] A llema JH, ReindersME, Gu lik TM, et a.l Resu lts of pancreaticoduodenectomy for am pullary carc inom a and analy siso fprognostic factors for surv iv al[ J]. Sur gery, 1995; 117:247- 248.
[5]石景森, 孙学军. 降低胰腺外科手术并发症的经验和问题[ J]. 肝胆胰外科杂志,2003; 11( 6): 404- 405.
[6]张新国, 朱晓丹, 贾元利. 经皮下空肠盲襻胆道镜治疗胰十二指肠切除术后严重并发症10 例报告[ J]. 中国微创外科杂志, 2005; 5( 1):63- 64.