摘要：目的 探讨改良平衡镇痛法对肛门手术患者术后镇痛效果。方法 对158例肛门手术患者,术前有效腰腧穴麻醉，术中以自配复方亚甲蓝注射液浸润注射于创口周围，术后换药时肛门内塞入吲哚美辛呋喃唑酮栓进行全程止痛疗效观察。即改良平衡镇痛法。结果 改良平衡镇痛法用于肛门手术病人镇痛效果好 ,无不良反应。结论 改良平衡镇痛法具有良好的术后止痛效果，在肛门手术中值得推广。
[关键词] 平衡镇痛 腰俞穴麻醉 亚甲蓝
肛门周围神经末梢丰富及肛门结构和功能的特殊性，致肛门病术后疼痛剧烈，使很多患者因惧怕疼痛而放弃治疗。为减轻术后疼痛 ,自2008年3月起 ,我们对158病员给予改良平衡镇痛法予以肛门术后镇痛 ,取得了良好效果。现报道如下：
临床资料
一、一般资料：本组男65例，女93例;年龄：19-84岁，平均46岁。病程7天-35年;其中痔128例，肛瘘15例，肛裂8例，肛周脓肿7例。
二、治疗方法：取侧卧位，用2%利多卡因10ml、0.75%盐酸布比卡因5ml和生理盐水5ml混合，行腰俞穴麻醉。待各种术式完毕后，自配复方亚甲蓝长效止痛剂多点多层次浸润注射于创口周围，局部塔纱加压包扎。复方亚甲蓝长效止痛剂配制方法：亚甲蓝2ml、2%利多卡因5ml、0.75%盐酸布比卡因5ml,地塞米松2ml，盐酸肾上腺素1-2滴(高血压除外)，配制成14ml混合液。术后当天及次日控制大便，饮食以半流质为主。术后次日晚10点左右口服麻仁丸，排便后常规用稀碘复液坐浴后换药，每次换药时肛门内塞入吲哚美辛呋喃唑酮栓1枚至直肠腹壶。
三、术后疼痛评估方法：病员在术后1-2天、3-7天、8-14天分别采用改良口述疼痛程度分级评分法(VDS)进行评估：术后无疼痛为0分，最轻的疼痛为1分，中度疼痛为2分，重度疼痛为3分，无法忍受的疼痛为4分等来评估疼痛的程度。该方法的词语易于理解，可随时口头表达，沟通方便，满足病员的心理需求。
四、结果：本组经手术治疗后全部临床治愈，术后全程观察止痛效果14天，止痛效果良好，仅1例病员术后给予口服止痛药物。本组病员术后1-2天内疼痛评分0-1分145例，占91、7%，术后3-7天内疼痛评分0-1分155例，占98、1%，术后8-14天内疼痛评分0-1分157例，占99、4%，仅3例发生尿潴留，明显低于文献报道，无其它不良反应和并发症。
讨 论
“平衡镇痛”的观念在疼痛治疗领域越来越受到重视。平衡镇痛法又称多模式互补镇痛〔1〕，系指应用多种不同的镇痛药物，作用于不同部位和水平，以提供一种所谓的均衡镇痛方法。在美国，组方镇痛药物是最常用的处方药物，通过联合应用不同机制的镇痛药物，可增强镇痛效果，同时因每种药物的剂量较低而使不良反应减少。术后疼痛对病员病理生理的影响日益受到重视，在1997年4月召开的亚太地区麻醉学术会议上,专家一致认为,未来疼痛治疗应该是超前镇痛与合理的平衡镇痛较为理想。
肛门术后疼痛是影响手术质量的重要原因，其常见的诱发因素〔2〕：(1)、局部组织受到不同程度的手术刺激和损伤;(2)、术后创面暴露，神经受到外界理化因素反复刺激;(3)、术后肛周水肿或局部感染;(4)、排便时肛门扩张，括约肌痉挛收缩;(5)、术后瘢痕压迫神经;(6)、麻醉不满意或患者神经紧张，对疼痛过度敏感等;本组病员所用的改良平衡镇痛法，首先是有效的腰俞穴麻醉。有效的腰俞穴麻醉必须具备以下条件：(1)、准确选穴：腰腧穴属督脉经穴，其解剖位置在第21脊椎节下宛(即骶裂孔)中，即第四骶椎脊突和两骶骨角所组成的等腰三角形中心〔3〕。(2)、规范穿刺：病人侧卧位，双下肢尽量朝腹部屈曲收紧，穿刺时针尖斜面朝向肛门方向垂直进针直至有落空感或者病人有酸麻胀感，回抽无血，推药无阻力，才缓慢推药。一般推药时间不少于3分钟。(3)、最好选用利多卡因和布比卡因混合液：因两种麻醉药的血药浓度峰值出现时间不同，故毒性反应不是完全叠加。两者混合使用，相辅相成，既延长了麻醉效果，明显减轻了毒性反应，还可减少尿潴留的发生。本组病员均给予腰俞穴麻醉，麻醉效果良好，发生药物毒副反应少，肛门松驰及镇痛完全，术中无疼痛，极大的消除了病员对手术的紧张情绪。
其次在术中给予复方亚甲蓝注射液行创口浸润注射止痛。亚甲蓝长效止痛的药理机制〔4〕：(1)、亚甲蓝有较强的神经亲和作用;(2)、亚甲蓝通过参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡膜电位，从而影响兴奋和神经冲动的传导作用;(3)、亚甲蓝具有可逆的损害神经髓质作用，而新生髓质需要30天左右的修复期，故亚甲蓝组成的配方具有持续长效的止痛作用。由于亚甲蓝发挥作用的潜伏期是2-4h，此期内有烧灼样的疼痛，此间有亚甲蓝刺激的灼痛反应，称为初弱期〔5〕，患者多难以忍受。本组病人同时给予利多卡因和盐酸布比卡因，布比卡因麻醉时间长达3-6小时，不留麻醉间隙。它们的麻醉止痛作用可缓解术后早期亚甲蓝尚未发挥作用时刺激局部组织所引起的灼痛〔5〕。使肛周神经末梢受阻，有效抑制局部组织的伤害性刺激传入，避免了肛门括约肌的痉挛性疼痛和术后并发症。同时还加入地塞米松更能延长止痛时间，抑制炎症反应，减轻组织水肿，有利于消除灼痛反应，预防肛门水肿、坏死。在术后换药时给予具有消炎、抗菌、镇痛、解痉和改善微循环作用的吲哚美辛呋喃唑酮栓塞肛止痛，起到了肛门病手术全程续贯长效止痛的目的。充分发挥了药物间正性协同作用，达到了理想的止痛效果。
总之，改良平衡镇痛法由于其良好的镇痛效果及较低的副作用，因此在临床上的应用也日益广泛，为术后镇痛的治疗提供了一条较为安全有效的途径。
参考文献
1、胡捷. 肛门病术后镇痛新概念. 中国肛肠病杂志, 2004, 24(9):33.
2、陈宝安 谷云飞. 肛肠病术后疼痛机理及治疗. 中国肛肠病杂志, 2004, 24(3):34.
3、曹吉勋. 中国痔瘘学. 成都：四川科学技术出版社，1985.101.
4、刘秋江. 亚甲蓝在肛肠科的应用体会. 中国肛肠病杂志，1996，16(3)：51.
5、梁正恒. 布比卡因亚甲蓝长效止痛机剂初弱期止痛效果的临床观察. 中国肛肠病杂志, 1996, 16(1)：53.
