原发性肝癌(PLC)为恶性肿瘤发病率的第五位，PLC在我国高发，占全球的55%;在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。PLC中大多数为肝细胞癌(HCC)，本指南主要针对HCC。近二十年来肝癌的治疗效果无明显进步，疗效的提高主要得益于诊断水平的提高，特别是影像学技术的发展，使得部分病例能够在早期发现，得以根治。但对于大多数中晚期肝癌来说，如何提高疗效对于各个国家来说都是难题。因此除了手术、放疗、介入等常规治疗外，肝癌的治疗手段相对来说比较多，包括射频消融、瘤内无水酒精注射、聚焦超声热疗等局部治疗手段，这些新的治疗方法使部分病人获益。另外，近5 年来肿瘤界最大的进展当属分子靶向治疗，索拉非尼的上市给肝癌的药物治疗带来一线曙光。
一、检测、诊断与分期
1. 检测与筛查：HCC的检测指标主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查两项。对于≥35岁的男性，具有HBV和(或)HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行1次检查。对AFP>400μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤;如能排除，应作CT和(或)MRI等检查。如AFP升高但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至1~2个月，需要时进行CT和(或)MRI检查。若高度怀疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查。
2. 诊断：HCC的诊断包括病理学诊断标准和临床诊断标准。对于无法手术病人的病理诊断建议超声引导下的肝穿刺活检，可大大提高阳性诊断率。
3. 分期：分期标准包括NCCN的TNM分期;巴塞罗那(BCLC)分期;我国的广州分期;日本的Okuda分期等。由于BCLC分期考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，且有较多循证医学依据。故本指南采用BCLC分期标准。
诊 断 流 程
二、治疗方案选择
注意事项：1. 强调综合治疗以提高疗效和防止复发;2. 治疗中要注意保护肝脏功能;3. 注意病人生活质量。
三、治疗原则
1. 手术治疗原则
(1)手术切除原则
l 对临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非规则性肝切除成为主要术式;
l 对肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除;对肿瘤包膜不完整者，多考虑较为广泛的切除;
l 从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切除或左三叶切除。右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝切除。位于肝中叶，特别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除术。
(2)肝移植术
目前认为肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者，疗效较好，优于根治性切除术。
(3)二期切除
病人选择：
l 右叶或肝门区单个大肝癌，包膜较完整，因伴有肝硬化特别是小结节性肝硬化而不能切除者;
l 右叶大肝癌伴卫星结节，但仍局限于右肝者;
l 主瘤在右叶而左叶有1~2个小的可切除结节者。
二期切除指征：
肿瘤直径缩小至原先的50%以上，对AFP阳性肝癌而言，肿瘤缩小应伴AFP显著下降。白/球蛋白比例恢复正常。综合治疗后副反应消失，病人体重上升。各种影像学检查提示技术上有切除可能。
2. 肝动脉化疗栓塞(TACE)原则
对于不能根治切除的肝癌，首选肝动脉化疗栓塞 ;介入术前应取得病理学依据，如难于取得病理诊断，须符合肝癌临床诊断标准
适应症
• 不能手术切除的肝癌
• 对手术切除有困难的肝癌，化疗栓塞可使瘤体缩小，创造二期手术切除机会
• 肝癌手术不彻底或术后复发者
• 控制肝肿瘤破裂出血和较大的动静脉短路
禁忌症
• 肝功能Child C
• 肿瘤体积超过全肝70%(若肝功能正常，可采用少量分次栓塞)
• 广泛转移者
• 门静脉主干癌栓完全阻塞应视侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度酌定。
药物选择(通常1～2药联合)
• 铂类：DDP，L-OHP
• 蒽环类：ADM，E-ADM，THP
• 中药类：榄香烯，华蟾素
栓塞剂选择
肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，碘油通常和化疗药物混合栓塞，栓塞剂应超选择至供养肿瘤的靶动脉。
3. 放射治疗原则
适应征
• 病理组织学或细胞学证实的原发性肝癌;
• 肝硬化Child-Pugh分级A;
• KPS≥70。
禁忌征
• 肝硬化Child-Pugh分级B和 C;
• 继往有肝脏放疗史;
• 肿瘤边界在影像学上无法确认;
• 肝外转移和/或远处转移。
放疗技术：
TPS 计划设计：GTV依据强化CT和碘油沉积范围确定。可见肿瘤外扩至少5mm为CTV。呼吸控制技术如ABC下PTV边界外扩最少为10mm。平静呼吸下的 PTV边界确定依据透视下膈上下运动幅度，为15～35 mm。要求95%的处方剂量包绕至少99%的PTV，100%的处方剂量包绕至少95%的PTV。
关键器官剂量限制：正常肝脏(总的肝脏体积减去PTV)平均剂量≤23 Gy;脊髓：点剂量20 Gy，90%的对侧肾脏接受的剂量要≤18 Gy;胃和十二指肠：< 45 Gy。放疗剂量：对肿瘤直径小于10CM的肝癌，剂量一般为60 Gy以上。对肿瘤直径大于10CM的肝癌，通过使用ABC等呼吸控制技术和IMRT技术，处方剂量最好在50 Gy以上。常规分割，每周5次
4. 肝动脉化疗栓塞(TACE)原则
适应证：
• 机载超声能清楚显示的肝内实性病灶;
• 无梗阻性黄疸;
• 有足够的声通道，或经辅助处理后可获得足够的声通道;
禁忌证：
• 有严重黄疸、腹水或恶液质;
• 治疗区域存在皮肤破溃或感染时或存在严重疤痕者;
• 不能耐受相应麻醉或镇痛镇静药物的者;
• 治疗声径路中存在下腔静脉系统栓子者。
注意事项：
• 对于肿瘤动脉血供丰富，可先行PEI、TACE等治疗后再行治疗;
• 声通道条件差者，如肋间隙宽度
• 治疗相关区域皮肤接受过40Gy以上放疗时，HIFU治疗需谨慎，可能导致严重的皮肤坏死
5. 中药治疗原则
• 遵循辨证论治原则;
• 中药可配合肝动脉化疗栓塞、放射治疗等同时使用;
• 中药配合其它治疗期间以健脾理气法则为主，避免使用活血药物和有毒药物;
• 单独使用可适当应用有毒中药;
• 中成药推荐使用华蟾素、艾迪、榄香烯等。
四、附 录
附录1：肝癌临床诊断标准
• AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，CT/MRI检查有肝癌特征的占位性病变者。
• AFP3528-35
凝血酶原时间延长(秒)4-6>6
血清总胆红素34-51>51
A 级=5-6 分;B 级=7-9 分;C 级=10-15 分
附录5：肝癌的AJCC分期
l 原发肿瘤(T)分期
Tx 原发肿瘤大小无法测量;
T0 没有原发肿瘤的证据
T1 单个肿瘤结节，无血管侵润
T2 单个肿瘤结节，伴有血管侵润;或多个肿瘤结节，≤5cm
T3 多个肿瘤结节，>5cm;或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支
T4 肿瘤直接侵犯除胆囊以外的附近脏器;或穿破内脏腹膜
l 淋巴结转移(N)分期
Nx 淋巴结转移情况无法判断
N0 无局部淋巴结转移
N1 有局部淋巴结转移
l 远处转移(M)分期
Mx 无法评价有无远处转移
M0 无远处转移
M1 有远处转移
• TNM分期
I期 T1 N0 M0
II期 T2 N0 M0
IIIa期 T3 N0 M0
IIIb期 T4 N0 M0
IIIc期 任何T N1 M0
IV 期 任何T 任何N M1
附录6：肝癌的中国分期(2001年，广州)
• Ⅰa ：单个肿瘤最大直径6
血清总胆红素
34-51
>51
A 级=5-6 分；B 级=7-9 分；C 级=10-15 分
附录5：肝癌的AJCC分期
l 原发肿瘤(T)分期
Tx 原发肿瘤大小无法测量;
T0 没有原发肿瘤的证据
T1 单个肿瘤结节，无血管侵润
T2 单个肿瘤结节，伴有血管侵润;或多个肿瘤结节，≤5cm
T3 多个肿瘤结节，>5cm;或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支
T4 肿瘤直接侵犯除胆囊以外的附近脏器;或穿破内脏腹膜
l 淋巴结转移(N)分期
Nx 淋巴结转移情况无法判断
N0 无局部淋巴结转移
N1 有局部淋巴结转移
l 远处转移(M)分期
Mx 无法评价有无远处转移
M0 无远处转移
M1 有远处转移
• TNM分期
I期 T1 N0 M0
II期 T2 N0 M0
IIIa期 T3 N0 M0
IIIb期 T4 N0 M0
IIIc期 任何T N1 M0
IV 期 任何T 任何N M1
附录6：肝癌的中国分期(2001年，广州)
• Ⅰa ：单个肿瘤最大直径