高龄老年髋部骨折是在骨质疏松症基础上发生的骨折，属于病理性骨折，所以在尽可能早的手术治疗的同时，需要抗骨质疏松治疗。骨质疏松症(osteoporsis,OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病[1]。双磷酸盐和鲑鱼降钙素都是《原发性骨质疏松诊治指南》规定治疗OP的首选药物[2]，唑来膦酸是第3代双磷酸盐药物，具有较强抗骨吸收作用。目前，临床医师对OP的检出率和认知率较低，究竟哪种方案疗效好一些，还存在争议。本研究选取122例老年髋部骨折术后抗骨松治疗患者，观察唑来膦酸和鲑鱼降钙素联合使用、鲑鱼降钙素单独治疗及阿伦磷酸钠片单纯治疗后骨代谢标志物及骨密度变化，希望对临床有一定指导意义。

材料与方法

一、一般材料

选取2013年6月至2014年8月在本院就诊老年髋部骨折行关节置换或PFNA手术、并完成抗骨松治疗的患者122例，年龄75~92岁，平均(79.32±4.52)岁;体质量指数(BMI)19.23~29.35 kg·m-2，平均(25.03±3.50 kg·m-2。

诊断标准 根据WHO关于OP的诊断标准，应用SONOST3000全干式超声骨密度仪测得跟骨骨密度较健康、年轻女性平均值低2.5个标准差以上(T值≤-2.5)为OP，低1~2.5个标准差(T值介于-1~-2.5之间)为骨量降低症。

纳入标准 ①符合上述诊断标准;②髋部骨折患者年龄75~92岁;③自愿加入本研究，并签署知情同意书

排除标准 ①近期服用激素、钙剂、二磷酸盐和维生素D等的患者;②代谢性骨病、慢性肝肾疾病等干扰骨代谢疾病者;③继发性OP患者，如内分泌病、血液病、结缔组织病、药物和营养性疾病等引起的OP;④合并严重的心脑血管疾病者;⑤因各种原因没有完成治疗的。

二、治疗方法

1.将手术后患者分为3组，在常规康复和口服钙剂 维生素D基础上，分别给予唑来磷酸 鲑鱼降钙素联合治疗(A组);鲑鱼降钙素单纯治疗(B组);阿伦磷酸钠片口服治疗(C组)。A组每年一次，共2次，静脉滴注唑来磷酸注射液5mg，匀速滴注15min以上，滴注前后分别给予500ml 0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液水化，同时鲑鱼降钙素肌注50-100iu/日，皮下或肌肉，分次给药连续3天;B组鲑鱼降钙素50-100iu/日肌注，半个月后经鼻喷剂治疗维持1.5个月，半年重复一次;C组患者每周晨起空腹口服1次阿伦磷酸钠片，70mg/次，200ml以上温开水送服，服药后30min内不得平卧位、进食、饮料或服用其他药物，连续10周，半年重复一次。三组治疗疗程均为12个月。

2.骨密度及骨代谢生化指标测定 在治疗前及治疗每6个月后，使用SONOST3000全干式超声骨密度仪(北京东华原医疗设备有限责任公司)测定患者足跟部位BMD值;所有患者治疗前后于清晨空腹抽静脉血，采用全自动生化分析仪检测肝肾功能、血钙和血磷浓度。采用美国Thermo公司酶标免疫分析仪检测甲状旁腺素(PTH)、骨钙素(BGP)、骨性碱性磷酸酶(BALP)、I型胶原C端肽(CTX)、25羟维生素D3[25(OH)D3]。

3.观察方法 对比分析3组患者治疗前后骨代谢生化指标及骨密度值变化。

4.统计学方法 采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以`x± s表示，组间比较采用t检验。P ﹤0.05为差异具有统计学意义。

结果

三组治疗前后BMD值比较 治疗前三组在足跟部位的BMD值均无统计学差异(P﹥0.05)。治疗12个月后，三组在足跟部位的BMD值均较治疗前显著增加(P ﹤0.05)，且唑来磷酸与鲑鱼降钙素联合治疗组在足跟部位BMD值增加幅度显著大于阿伦磷酸钠单纯治疗组及鲑鱼降钙素单纯治疗组(P ﹤0.05)。见表1。

表1 三组治疗前和治疗12个月后BMD比较

注：与本组治疗前比较，①P ﹤0.05;与同期阿伦磷酸钠组和鲑鱼降钙素组比较，②P ﹤0.05

治疗前后骨代谢标志物比较 治疗前后血清钙和血清磷之间的比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。见表2。

表2 治疗前后骨代谢标志物比较 mmol·L-1，x± s

治疗前后骨转换标记物比较 治疗后，三组 PTH、BALP和25(OH)D3水平与治疗前比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。唑来磷酸 鲑鱼降钙素组 CTX治疗后水平降低，具有统计学意义(P ﹤0.05)，见表3。

表3 治疗前后骨转换标志物比较

注 与治疗前比较唑来磷酸 鲑鱼降钙素组，①(P ﹤0.05)

讨论

世界卫生组织(WHO)公布“高龄患者”是指年龄≥75岁的老年人口群体，此界定标准仅作为参考，各国、地区及种族间存在较大差异，但各临床研究表明，“高龄患者”为骨质疏松骨折高发人群，以髋部骨折居多，占全身骨折20%~45%。高龄老年髋部骨折的主要发病特点是原发性骨质疏松的骨结构基础上附加低能量创伤即导致的病理性骨折。因此，在治疗高龄老年髋部骨折的同时应积极对其进行抗骨松治疗才能从根本上降低骨折再发概率从而改善患者生活质量。对由骨质疏松原发病导致髋部骨折的老年患者而言，其本身骨折并非是导致患者直接死亡的直接原因。

高龄患者髋部骨折正确的个性化评估是能否准确把握手术方式和提高治疗效果的关键。对骨折疏松程度的认识是治疗方案确定的基础，骨密度检查被视为“金标准”：T值≤-2.5可视为骨质疏松;T值≤-3.5为重度骨质疏松;T值≤-2.5，但伴有身体1处以上的骨质疏松骨折，也可视为重度骨质疏松。但临床实践表明：单就T值作为判定骨质疏松程度和治疗方式的依据有其片面性。在临床实际中，应综合考量，如性别、伤前生活状态良好、X线片示骨结构纹理清晰密实、骨小梁排列有序、全身疾病少、无慢性消耗性疾病存在等，此类骨折患者虽测试得T值≤-2.5，可不视为严重骨质疏松。确诊骨质疏松症患者,骨量低下患者;无骨密度测定条件时，对已发生过脆性骨折和OSTA筛查为“高风险”患者都应考虑使用药物抗骨松治疗。

目前对高龄老年髋部骨折术后抗骨松治疗方案中有多种药物可以选择，其中双磷酸盐类药物具有很强的抗骨吸收作用，可部分被骨组织快速吸收，与骨表面羟基磷灰石特异性结合，并选择性抑制破骨细胞合成所必须的法尼基磷酸合成酶的作用，导致破骨细胞凋亡，抑制骨的吸收[3-5]。阿伦磷酸钠的疗效和安全性已得到广泛验证，但用药过程繁琐、吸收率低、用药频率高[6]，长期用药患者依从性不佳[7-8]。唑来磷酸每年仅需1次静脉滴注，疗效持久，药物利用度高，患者依从性很好。临床研究证实，唑来磷酸与鲑鱼降钙素联合对高龄老年髋部骨折抗骨松治疗具有较好的疗效，唑来磷酸的抗骨吸收功效是阿伦磷酸钠的25倍以上[9]。

本研究中对髋部骨折术后高龄老年患者进行抗骨松治疗，结果表明，唑来磷酸与鲑鱼降钙素联合治疗前后血清钙、血清磷与鲑鱼降钙素单纯治疗和阿伦磷酸钠单纯治疗上无显著统计学差异。用药12个月后，唑来磷酸与鲑鱼降钙素联合治疗可明显增加患者足跟部位的BMD值，与阿伦磷酸钠单纯治疗和鲑鱼降钙素单纯治疗上存在显著统计学差异(P ﹤0.05)。BMD可反映骨矿化的程度，是现阶段预测骨折风险、评估骨质疏松治疗效果的重要指标[10]。在骨转换标志物的直接指标中，骨形成指标包括BALP和骨连接蛋白等，骨吸收指标包括羟脯氨酸、CTX、钙及肌酐比值等，间接指标包括PTH、25(OH)D3、降钙素等。临床通过对骨转换标志物估计骨重塑率，说明骨转换指标对判断OP的治疗效果有重要作用。骨转换标志物被认为是应用抑制骨吸收及促进骨形成药物患者较好的短期检测标志物，对临床有指导作用。我们的研究提示，CTX相对灵敏，其它指标与BMD类似。

总之，在对高龄老年髋部骨折抗骨松治疗中，唑来磷酸与鲑鱼降钙素联合治疗具有较好疗效;阿伦磷酸钠单纯治疗和鲑鱼降钙素单纯治疗也可提升患者治疗后BMD值，然而效果差于联合治疗。