杜猛1 张锦生1
（1.广州市中医院 血管外科）
摘要 目的: 对急性深静脉血栓（DVT）进行导管介入直接溶栓和系统性溶栓效果进行比较。材料与方法：对广州市中医院自2008年8月至2010年8月间采用导管介入直接溶栓与系统溶栓进行治疗的44例DVT患者平均（42.3±8.7）岁。所有病例患DVT平均（5.9±4.5）天时间。通过外周静脉或介入导管输注尿激酶进行治疗。溶栓后残留静脉狭窄用经皮球囊血管成形和/或支架置入治疗。结果：23例行导管直接溶栓 , 20例（86.9%）成功地使栓塞静脉段复通。3例(13.0%）行PTA治疗，残留狭窄以支架成形治疗。21例行系统溶栓，4例（20%）成功地使栓塞静脉段复通，1例并发肺栓塞死亡。结论：导管直接溶栓在治疗急性DVT中疗效优于系统溶栓。
关键词 深静脉血栓 介入溶栓 系统溶栓
Clinical research of acute deep venous thrombosis by interventional therapy
[Abstract] -ive: To compary the clinical efficacy of catheter-directed thrombosis and system thrombolysis in the treatment of acute deep venous thrombosis(DVT).Methods: 44 cases of DVT who were Guangzhoutraditional medicine hospital from August, 2008 to August, 2010 . by catheter-directed thrombosis and system thrombolysis , 44 cases DVT wers (43±8.7) years old. all DVT cases were (5.9±4.5) days. injected urokinase through the circumference vein or catheter . After dissolving the thrombosis , the residual vein narrowly after system thrombolysis were with PTA.Result: 23 cases with catheter-directed thrombosis . 20 cases (86.9%) were made embolism vein again through successfully. 3 cases (13.0%) who were narrow by PTA. 21cases with system thrombolysis.4 cases(20%)were made embolism vein again through successfully,1 case was died with PE.Conclusion :The catheter-directed thrombosis is better than system thrombolysis in the treatment of DVT.
[keywords]Deep venous thrombosis;Catheter thrombosis;system thrombolysis
深静脉血栓（DVT）可在急性期引起致命的肺栓塞（PE），也成为慢性深静脉功能不全（CDVI）的主要发病机制，最终导致慢性疼痛、水肿及下肢静脉性溃疡等症状。急性期治疗不仅防止进一步的血栓形成和肺栓塞，对防止远期CDVI更具重要意义。
我科自2008年8月至2010年8月间接受治疗的44例连续病例，接受介入手术治疗23例，坚持保守系统溶栓治疗21例,1例治疗过程中并发肺栓塞死亡。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组收集自2008年8月至2010年8月间接受治疗的44例连续病例，诊断以临床症状、体征结合彩超和/或静脉顺行造影确立。有禁忌症者：出血倾向者、心肺功能衰竭者、刚行胃肠等大手术后、DIC等均不进行溶栓治疗。经济条件许可、同意介入手术者入介入手术组。经济条件不许可、不同意介入手术者入系统溶栓组。1例系统溶栓过程中因肺栓塞死亡而终止治疗，共43例病例全部完成治疗。
1.2 分组
接受介入手术治疗23例，坚持并完成保守系统溶栓治疗20例。男性18例、女性25例，年龄21~81岁，平均年龄（46.3±9.2）岁。所有病例DVT平均（6.9±4.7）天时间。罹患左侧肢体28例，右侧肢体13例，双侧肢体2例。其中行介入手术导管直接溶栓23例（中央型3例、周围型18例、混合型2例），系统溶栓20例（中央型4例、周围型13例、混合型3例）。
表格 1 两组病例组成
组别（例数）
男（例数）
女（例数）
中央型
（例数）
周围型
（例数）
混合型
（例数）
介入手术组
（n=23例）
12
11
3
18
2
系统溶栓组（n=20例）
6
14
4
13
3
1.3治疗方法
所有病例入院后即行低分子肝素抗凝治疗。
1.3.1介入手术组
导管直接溶栓病例经健侧股静脉穿刺成功后置入6-F血管鞘，造影后预防性行下腔静脉滤器（贝朗Barun17例、巴德Bard3例、深圳先剑1例、强生两用型Optease2例）植入。初发年轻患者（45岁下）、新鲜血栓形成者、较小及较短血栓者植入临时滤器，反复发作（至少2次以上）、造影见有血栓者、较大及较长血栓者入永久滤器。临时滤器1例（深圳先剑），根据造影16天后拔出。
溶栓的血管入路直接经健侧股静脉进入。经6-F血管鞘进行所有后续的导管与导丝交换。所有病例使用尿激酶为溶栓药物，以直头多侧孔导管输注。尿激酶用量30-60万U/24h，记录溶栓开始与结束时间以及尿激酶给予的浓度与总量。如果造影显示溶栓效果欠佳，则保留导管持续溶栓2天。随后的静脉造影显示髂静脉有残余血栓并/或有节段性狭窄，则行球囊血管成形，并行自膨式镍钛支架置入，再保留导管持续溶栓2天。所有病例行低分子肝素抗凝、水化，弹力袜治疗。此外患者予低分子肝素治疗并转换口服华发林至少6个月。目标治疗范围为国际标准化（INR）2-3。
1.3.2 系统溶栓组
系统溶栓为经患肢足部大隐静脉或表浅静脉多次推注尿激酶，根据尿激酶半衰期多以q4h为佳，每次20万U，尿激酶用量为50-100万U/24h。溶栓7天仍未能复通，则停止治疗。
治疗中以APTT，凝血酶时间，纤维蛋白原，抗凝血酶，D二聚体，血红蛋白及血小板对治疗进行监测。
1.3.3疗效评估
4周后复查彩超及根据临床症状和体检，我们分为痊愈、好转、无效。a.将两下肢活动后周径（膝关节下15cm）2.5cm患肢肿胀疼痛明显，压痛明显。彩超：静脉无通畅。
1.3.4统计学方法：数据行方差分析、校正ｘ2检验
表格 2 DVT不同治疗组的近期（治疗后4周）疗效（%）
组别
（例数）
平均周径差
治愈
好转
无效
介入手术组
（n=23例）
（0.8±0.5）cm
86.9%
(20/23)
8.5%
(2/23)
4.4%
(1/23)
系统溶栓组（n=20例）
(1.8±1.3)cm
20.0%
(4/20)
65.0%
(13/20)
15.0%
(3/20)
检验组
-6.638**
18.342*
0.000
P值
0.000
注：**为t值，*为H值。
表格 3 DVT不同治疗组的远期（治疗后3个月）疗效（%）
组别
（组数）
平均周径差
水肿
色素沉着
彩 超
治愈
好转
无效
通畅
无返流
部分通畅
轻度返流
不通畅
无明显血流
介入手术组
（0.5±0.2）cm
34.8%
26.1%
60.8%
13.0%
8.7%
74.0%
8.7%
4.0%
（n=23例）
(8/23)
(6/23)
(14/23)
(3/23)
(2/23)
(17/23)
(2/23)
(1/23)
系统溶栓组
(1.2±0.5)cm
35.0%
55.0%
10.0%
10.0%
65.0%
45.0%
35.0%
5.0%
（n=20例）
(7/20)
(11/20)
(2/20)
(2/20)
(13/20)
(9/20)
(7/20)
(1/20)
检验值
-10.220**
11.112*
9.149*
44.760#
14.672#
P值
0.000
0.001
0.002
0.000
0.000
注：**为t值，*为x2值，#为H值。
2.结果
44例病例中43例完成全部溶栓过程，1例系统溶栓过程中因肺栓塞死亡而终止治疗。23行导管直接溶栓中，20例（86.1%）成功地使栓塞静脉段部分或全部重复通；3例残留狭窄中需行PTA治疗，以支架成形治疗;治疗平均时间(包括腔内治疗时间)为65小时(范围18-127小时)。20例行系统溶栓，4例（20%）成功地使栓塞静脉段部分或全部复通。治疗平均时间为143小时（范围72-168小时）。两组在复通率及治疗时间上具有显著性差异（P＜0.01）。系统溶栓1例出现肺栓塞并发症死亡。
3.讨论
DVT主要累及下肢髂静脉、股静脉、腘静脉及腓肠肌静脉丛，主要因静脉内皮损伤、血流改变及血液高凝引起。单纯抗凝、手术取栓及系统溶栓的疗效和安全性均不理想，介入治疗已成为该疾病的主要治疗方法。
1.急性DVT的治疗
治疗急性DVT患者的治疗主要为：抗凝、溶栓、手术取栓。目标包括PE的预防，恢复栓塞节段的无阻碍血流，防止血栓复发以及静脉瓣膜功能的保护。这些临床目标的成功实现将降低PE的发病率与死亡率，减少血栓后综合征的后遗症。尽管后续有适当的抗凝治疗，仍有较多髂股DVT病例会发展到下肢水肿、疼痛及肢体溃疡。因此尽早溶栓显得非常重要，早期清除静脉血栓可保护静脉内皮和瓣膜功能（1）。文献证实抗凝同时导管介入溶栓近、远期效果都优于系统抗凝、溶栓治疗【2.3】。对急性深静脉血栓患者，提倡积极采用介入药物溶栓，即可降低抗凝剂和溶栓剂的用量，又可减少内脏出血并发症的发生【4】。多年来进行了静脉血栓摘除术与系统溶栓，然而在随机对照试验中它们的真正价值从未得到令人信服地证实。虽然手术近期通畅率较高，但同时损伤较大。动物实验证明手术取栓对静脉内皮细胞的破坏远大于溶栓治疗【5】。介入将溶栓导管置入血栓处直接溶栓，其在恢复深静脉主干通畅性及保持深静脉瓣膜方面取得了非常好的效果【6.7】。介入溶栓可使溶栓药物直达深静脉血栓，广泛渗透至血栓内，更多的接触纤维蛋白连接的纤溶酶原，增大了局部的量和浓度，能及时的达到溶栓效果【8】。我们的结果显示导管直接溶栓无论在静脉重开放还是并发症出现方面都较系统溶栓有明显的优势。因此介入溶栓在急性DVT患者（无明显禁忌症者）可考虑首选。
2.下腔静脉滤器的使用
下腔静脉滤器在DVT中的应用近年较为普遍，但一直存在争论。是否应植入及植入临时还是永久均无统一明确标准。PE是急性DVT的严重并发症，对急性DVT作介入前放置下腔静脉滤器可有效地预防PE[9-11]。加之介入术中操作加大了血栓脱落的危险，因此建议介入溶栓放置下腔静脉滤器是必要的【12】。初发年轻患者（45岁下）、新鲜血栓形成者、较小及较短血栓者植入临时滤器，反复发作（至少2次以上）、造影见有血栓者、较大及较长血栓者入永久滤器。根据造影2周左右拔出临时滤器。在系统溶栓中我们发现溶栓时部分血栓静脉内液离现象，因此常规行下腔静脉滤器置入以防止PE的可能。对Cockett综合征(CDT)等狭窄明显的病例，通常在CDT结束后辅以球囊成形和/或金属支架置入以减少DVT复发风险。早期支架置入会减少剂量以及溶栓药物的全身性副作用，并且带来较高的通畅率。然而，支架的不稳定性对及缺乏远期疗效报告是其局限性。
3.溶栓药及剂量的选择
临床上溶栓药主要是尿激酶（UK）、链激酶与重组t-PA，链激酶因其易过敏和出血的原因已较少应用。t-PA效果好，但价格昂贵，非常规用药【13】。1947年McFarlane和Pilling首次从尿液中分离出尿激酶，其溶栓能力强且较少引起出血等并发症【14】。UK溶栓的基本原理是直接裂解纤溶酶原的Arg（560）-Val（561）肽键，使无活性的单链纤溶酶原转变为有活性的双链纤溶酶。纤溶酶裂解凝血块表面上的纤维蛋白，也可裂解游离于血液中的纤维蛋白原。UK的用量仍未有定论，国内报道使用剂量20万-50万u/d，3-5d【15】。顾建平等【16】报道使用剂量25万-100万u/d，3-8d。我们的经验是使用UK30万-60万u/d，3-7d，效果满意。
对于DVT的形成，应尽早诊断，早治疗，早期预防并发症为准策。但具体采取哪种方式更好，目前仍存在争议。本回顾性研究的目的是对系统性溶栓和导管直接溶栓近期效果进行比较，介入溶栓具有近期效果好、操作简单、安全、并发症少的优势，且可以对相关病变进行同期治疗，因缺乏大样本及更远期的观察，因此对DVT的疗效评价难以精确。
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作者简介：杜猛 男 广州市中医院 血管外科硕士 副主任医师（510130）
