高龄脑出血患者，特别是合并脑疝者死亡率极高，一般病人家属及医生都倾向于放弃或 采用开颅手术。虽然微侵袭手术的应用一般不受年龄的限制，但能否有效地抢救出现已脑疝的患者，还存在争议。2006～2009年我科采用微侵袭手术成功治疗脑出血合并脑疝的高龄患者5例，最大94岁，最小75岁，均成活。现报道如下。
临床资料
典型病例一 患者女性，80岁，于入院前1小时上厕所时，突发意识丧失，伴恶心呕吐、小便失禁，急诊入院。入院时查体：T 36.5℃ P90次/分 R20次/分 Bp 180/100 mmHg,昏迷状态，呼吸粗但尚平稳。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.0mm,右侧3.0mm,对光反射迟钝，角膜反射及睫毛反射消失。右侧肢体被动肌力0级，肌张力增高，右侧Baniski征阳性，颈部抵抗。Glasgow评分3分。头颅CT：左侧枕顶叶区皮质及皮质下出血，约70mL,中线结构右移，左侧大脑肿胀。入院1小时后体温升至38.8℃。在距发病5小时实施颅内血肿微侵袭手术治疗(使用4CM长YL—1型穿刺针)，术后1小时患者左侧瞳孔恢复到3.0mm，对光反射仍迟钝，体温下降至38.℃。术后第二天复查头颅CT见颅内血肿明显缩小，右移的中线结构有所恢复。术后第四天患者睁开双眼，复查头颅CT提示颅内血肿较前更为缩小，Glasgow评分7分。第七天患者双眼球可转动，复查头颅CT见血肿基本清除，中线结构恢复，予拔除引流针。随后病情逐日好转，术后两周，可以点头或摇头表示同意或不同意，术后三周，可以清楚表述简单的句子，Glasgow评分15分。
典型病例二 患者男，94岁，因被发现“意识不清两小时”入院。患者于入院2小时前被发现意识丧失，伴恶心呕吐、小便失禁，头颅CT检查提示右侧颞枕叶出血并破入脑室，出血量约80mL，中线结构左移，大脑肿胀。查体：T 37.5℃ P100次/分、R28次/分 Bp 180/100 mmHg,昏迷状态，呼吸尚平稳，双侧瞳孔不等大，左3.0mm,右 4.0mm,对光反射消失，左侧肢体肌张力增高，左Baniski征阳性，颈部抵抗。Glasgow评分5分。在距发病18小时实施颅内血肿微侵袭手术治疗，术后4小时患者右侧瞳孔恢复到3.0mm，但对光反射仍迟钝，体温逐渐下降，昏迷程度减轻，Glasgow评分6分。术后第二天复查头颅CT显示血肿明显缩小，脑室回缩，中脑导水管中血块消融，右移的中线结构有所恢复。术后第3天Glasgow评分8分，复查头颅CT显示血肿基本消除，拔除血肿区引流针。第五天患者睁开双眼，术后6天，已可认人、点头或摇头表示同意或不同意，并能进食少许流质。Glasgow评分15分。术后两周病人家属要求出院。出院后随访，病人神志清楚，左侧肢体肌力IV级，进食量已恢复到发病前。
所有病人在抢救期间均继续应用脱水降颅压，但脱水剂的应用相对于保守治疗要少。预防性应用抗生素。定期复查水电解质，特别注意血清钾、钠的变化，根据所查结果随时进行干预性治疗。
讨论
高龄脑出血患者病情进展快，死亡率高，且恢复缓慢，常遗留有不同程度的神经功能障碍 ，Becker等[1] 发现临床上对病情严重、估计预后不良的患者倾向于放弃治疗。而高龄本身也是导致医生和家属治疗不积极的原因之一。
高龄患者常合并有全身其他疾患，如：糖尿病、动脉硬化、冠心病等，手术耐受性较差，术后恢复困难较大。因此，对该类患者是采取内科治疗，还是采取外科手术治疗至今仍有争议[2]。有资料[3]表明，高龄患者难以承受开颅手术，且疗效并不优于内科治疗。随着微侵袭手术治疗的临床应用,因其不受年龄及身体状况的制约，开颅手术有被微侵袭手术治疗取代之势[4]。上海一个对高血压脑出血微侵袭手术治疗的前瞻随机多中心研究[5]，提示微侵袭手术治疗安全有效，简便实用。
一般认为，Glasgow 评分凡积分低于8分预后不良，5~7分预后恶劣，积分小于4者罕有存活;本组患者入院时Glasgow评分为3～5分，但经积极抢救后，病人病情很快得到缓解，Glasgow评分均有明显提高，至出院时达15分。提示不能轻易地单纯按Glasgow评分判断病人的预后。尽管高龄组出血量偏大，但人院时格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)和对照组相比并无显著性差异，这可能与高龄患者颅内代偿空间较大有关，为临床治疗争取一定时间[6]。
作者还发现，本组病人入院时虽然Glasgow评分较低，但呼吸多尚平稳，作者认为，脑出血病人的呼吸状态是决定病人有无接受微侵袭治疗的一个指标，对于呼吸相对平稳者进行手术治疗成功的机率较大。但本组患者中有一例已出现潮式呼吸仍获成功治疗。
对于高龄脑出血患者，除了及时清除颅内血肿外，其他相应的内科治疗不能忽视，特别是适当的脱水治疗、抗感染、血清钾、钠浓度的调控。因为机体一个微小变化，就可能给这些高龄患者带来极大的打击，使抢救工作前功能尽弃。
高龄是脑出血后血肿扩大的原因之一，病程中并发脑疝较多，但本组患者的治疗结果提示，只要争分夺秒抢救，选择正确的手术方式，而不是放弃治疗，成功率还是很高的。
参考资料：
1. Beeker l[J，Baxter AB，Cohen WA，et a1.Withdrawal of suppO~in in —traeerebral hemorrhage may lead to self-fulfilling prophecies/J].Neu— rology，2001，56(6);766—772.
2. 徐国祥 高龄脑出血患者的手术治疗方式选择 邯郸医学高等专科学校学报 2004年 17( 6)：482
3. 伍国锋，毛远红，吕如峰 等 超早期微创伤性颅内血肿清除术治疗高龄脑出血患者28例临床分析 重庆医学 2004，33(1)：1445
4. 余震，吴碧华.清除血肿治疗高血压性脑出血现状.脑与神经疾病杂志，2002，10(6)：376
5. 周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗一前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学.2001，9：151—154.
6. 朱瑞 钟祝雅 李邦松 80岁以上高龄脑出血急性期患者的临床特点 中国实用神经病杂志 2008，11(2)：5
