李浩淼1, Alessandro Gasbarrini2, Michele Cappuccio2, Loris Mirabile2,
Stenfania Paderni2, Silvia Terzi2, Stefano Boriani2南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科李浩淼
作者单位：1. 中山大学附属第一医院骨-显微医学部，中国广州，510080
2. 博洛尼亚Maggiore医院骨创伤与脊柱外科，意大利博洛尼亚，40100
[摘要] 目的：报告并探讨脊柱转移性肿瘤的外科治疗策略和疗效。方法：1996年1月至2006年12月在博洛尼亚Maggiore医院矫形创伤及脊柱外科接受过外科治疗的脊柱转移瘤患者249例，男152例，女97例;年龄15~79岁。所有患者均行常规影像学和实验室检查，必要时行病理组织活检。按照自行制定的治疗策略确定治疗方案。手术可行性判定的根据为手术风险的麻醉评估。可逆性神经功能损害、病理性骨折、顽固性疼痛以及辅助治疗不敏感者均作为手术指征。手术方式主要分为姑息性手术、病灶清除手术和整块切除手术。结果：1例术中死亡，共6例术后1月内死亡。91.7%患者疼痛术后明显缓解，88.4%患者术后即时神经功能改善。215例患者平均随访20.4个月，平均生存期为38.4±4.0个月。84.8%患者得到了良好的局部控制。结论：脊柱转移性肿瘤的外科治疗仍然以改善患者的生存质量为主要目的。术前麻醉风险的评估能较好地保证手术的安全性。依靠量化的评分系统决定脊柱转移瘤的治疗方式存在一定局限性，而个体化、灵活性高的治疗策略在体现外科治疗的优势的同时强调辅助治疗的重要性，所以得到了较好的疗效。
[关键词] 脊柱;转移;肿瘤;外科;预后
[证据等级] 治疗性研究Ⅳ级
Outcomes and strategies of surgical management
for -static spinal tumors
LI Hao-miao 1, Alessandro Gasbarrini2, Michele Cappuccio2, Loris Mirabile2,
Stenfania Paderni2, Silvia Terzi2, Stefano Boriani2
Authors’ Address: 1. Department of Orthopedics and Microsurgery, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China
2. Department of Orthopedics and Traumatology-Spine Surgery, Ospedale Maggiore “C.A. Pizzardi”, Bologna 40100, Italy
Correspondence to: Stefano Boriani, LI Hao-miao
[Abstract] -ive: To report and discuss the outcomes and strategies of surgical management for -static spinal tumors. Methods: from January 1996 to December 2006, 249 spinal -static patients were subject to surgical treatment in Department of Orthopedics and Traumatology-Spine Surgery of Ospedale Maggiore, Bologna. There were 152 men and 97 women. The average age was 57 years. All the patients were checked up with routine radiological and laboratory examinations except for pathologic biopsies if necessary. The management strategies were specially developed. According to our algorithm, the judgments of portability were -d on the anesthetic evaluation on the risks of operations. Reversible neurologic deficit, pathologic fracture, intractable pain and insensibility to the adjunctive therapies were all regarded as the surgical indications. The operations were mainly 3 surgical procedures: the palliative surgery, the debulking surgery and the en bloc surgery. Results: One patient died during the operation and six patients died within 1 month after the operation. Among the patients, there was 91.7% whose pains relieved and 88.4% whose neurologic functions improved immediately after the operation. There were 215 patients who were followed up with a mean time of 20.4 months and the mean survival duration was 38.4±4.0 months. There was 84.8% who achieved local control among the patients followed up. Conclusion: The main purpose of surgical management of spinal -stases is to improve the life quality of the patients. The preoperative anesthetic evaluation may improve the safety of the operations. The mathematic scoring systems are not very appropriate as strategies of spinal -stastic management, while the present individualized and flexible strategy, which not only takes advantages of the surgeries but also emphasizes the effects of the adjunctive therapies, has achieved good surgical outcomes.
[Key words] Spine; -stasis; Tumor; Surgery; Prognosis
恶性肿瘤患者中30%~80%可能发生肿瘤脊柱转移[1,2]，脊柱转移瘤多侵犯椎体，常常导致病理性骨折和椎管内占位的发生[3,4]。在该类疾病的治疗中，外科手术的作用不容忽视，但其他治疗同样重要，合理的外科治疗策略是取得理想治疗效果的关键。多年来，意大利博洛尼亚Maggiore医院矫形创伤及脊柱外科在脊柱转移性肿瘤的外科治疗中不断总结经验，同时参考国际上先进的理念和方法，制定出一套较系统的外科治疗策略。现将1996至2006年间脊柱转移瘤的外科治疗情况进行总结和分析。
资料和方法
一﹑临床资料
1996年1月至2006年12月在Maggiore医院矫形创伤及脊柱外科接受过外科治疗的脊柱转移瘤患者共249例，不包括转移灶位于骶尾椎的患者。男152例，女97例;年龄15~79岁，平均57岁。
临床表现：局部疼痛228例(91.6%)，神经功能损害112例(73.7%)。所有患者均行常规影像学和实验室检查。病理组织活检常规进行，除少数急诊手术病例采取肿瘤切开活检外，大部分采用CT引导下穿刺活检。
原发灶情况：肾癌65例，肺癌46例，乳腺癌33例，原发灶未明29例，甲状腺癌13例，结肠癌11例，前列腺癌7例，平滑肌肉瘤6例，黑色素瘤5例，子宫癌5例，膀胱癌4例，肝癌3例，小肠癌2例，喉癌2例，雪旺细胞瘤2例，胰腺癌2例，脂肪肉瘤2例，骨肉瘤2例，其他10例。检查发现伴肺转移者26例，伴肝转移者10例，伴四肢骨转移者33例。单发脊柱转移者170例(68.3%)，多发脊柱转移79例(31.7%)。共发现脊柱病变节段397节，转移节段分布：颈椎49节(12.3%)，胸椎222节(55.9%)，腰椎126节(31.7%)。
二、外科治疗
(一)治疗策略
根据自行制订的治疗前评估系统[5]确定患者的治疗方法。
所有患者在确定具体治疗前首先由麻醉师进行手术风险评估，评估标准参照ASA(american society of anesthesiologists)评分[6] ，根据工作活动能力和有无系统性疾病将患者分成5个等级： 1~3分属于手术风险较低者，可考虑手术治疗;4~5分属于手术风险较高者，不适合外科手术，必须先采取保守治疗。
神经功能损害被视为最重要的手术指征。由于脊髓受到急性压迫所致进行性瘫痪是急诊手术指征。手术前要评估神经功能恢复的可能性，不完全性瘫痪、瘫痪时间较短(24~48h内)的患者均有手术治疗价值。此外，病理性骨折的发生和保守治疗难以缓解的疼痛也是手术适应证。
辅助治疗(放、化疗和免疫治疗等)敏感性的评估也是确定治疗方案的重要依据。根据病理学检查等辅助检查结果进行判定，原发灶不明者视为辅助治疗不敏感。
对辅助治疗敏感性差的转移瘤通过手术尽量彻底清除，而不是根据患者的预期生存期决定治疗方式。而对于高度血管化的肿瘤(如肾细胞癌)转移灶多采取整块切除手术。
(二)手术方式
1. 姑息性手术(palliative surgery)
以神经减压为主要手术目的，采取后路椎板切除减压，同时进行内固定恢复脊柱稳定性。
2. 病灶清除手术(debulking)
以清除转移瘤病灶为主要手术目的，采取前路或后路对肿瘤进行病灶内分块切除(刮除)，同时进行脊柱稳定性重建。
3. 整块切除手术(En bloc surgery)
以彻底清除转移瘤病灶为主要手术目的，采取前路/后路或前后联合入路对肿瘤进行整块切除，同时进行脊柱稳定性重建。根据WBB脊柱肿瘤分期系统[7]，按照肿瘤所在部位的不同，整块切除手术又可以采取椎体切除(vertebrectomy)、矢状切除(sagittal resection)、后弓切除(resection of the posterior arch)三种方式。
采取何种手术方式根据评估系统的判断可以得到明确结果。判断依据主要为：原发肿瘤的控制情况、肿瘤对辅助治疗的敏感性、转移灶控制的可能性、不同手术实施的难度与可行性及一般性估计患者的生存时间等。单纯椎体成型术只作为止痛治疗的一种手段，而并不作为手术治疗方法，但手术中在前柱重建时可能会采用椎体成型术。
(三)观察指标和随访
观察指标主要为：患者手术前、后的疼痛情况(按VAS评分进行判定)、神经功能情况(按Frankel分级进行评定)、病灶的局部控制情况和患者的生存情况。
随访术后1年内每3个月复查1次，包括体检和X线摄片(必要时行CT或MR检查);术后1年以上每6个月复查1次。
(四)统计学分析
统计分析采用Kaplan-Meier生存分析(95%置信区间)，统计软件为SPSS 15.0(SPSS Inc., USA)。
结果
1例(0.4%)术中死亡，6例(2.4%)于术后1月内死亡。228例术前疼痛患者中209例(91.7%)术后明显缓解，平均VAS评分由术前的4.4分下降到术后的1.7分。112例术前神经功能障碍者99例(88.4%)术后即时神经功能改善，根据Frankel分级其中33例改善1级，36例改善2级，25例改善3级，5例改善4级。
249例手术患者中215例患者获得6~81个月(平均20.4个月)随访(包括术后6个月内死亡的患者)，随访成功率为86.3%。其中183例(85.1%)患者接受了术前和(或)术后的辅助治疗。根据统计分析结果，随访患者的平均生存期为38.4±4.0(30.6~46.2个月)。1年生存率约为70%，5年生存率约为20%(图1)。
随访的215例223椎手术节段中189椎节病灶(84.8%)得到了良好地局部控制(图2,3)。不同类型转移瘤(n≥5)的平均生存期见表1。
讨论
脊柱转移瘤外科治疗策略的合理性决定了治疗的效果。简单的减压手术(如椎板切除术)效果不理想，甚至不如局部放射性治疗[8,9]，而合理的手术治疗能明显地改善患者的生存时间和生存质量 [10-13]。各种不同的治疗策略在以往的文献里被提出，而现今在脊柱转移瘤治疗中被很多医生认同和采用的是Tomita评分系统[14]或(和) Tokuhashi评分系统[15,16]。这类治疗策略的根本出发点是根据各种相关因素准确地预期患者的生存时间，从而对预期生存期较长的患者采取较为积极的肿瘤切除手术，反之则实施姑息性或保守治疗。
在较多情况下，用这类评分系统确定治疗方案可以避免所谓的“过度治疗(overtreatment)”，但我们在临床实践中发现该类治疗策略存在不少的问题[17]。例如：对评分较好但手术风险较高的患者采取积极的手术方式的合理性有待探讨;由于外科治疗是解除神经压迫最迅速有效的手段，所以手术对于进行性瘫痪患者的价值远远高于没有神经功能损害的患者，但评分系统并不能体现这一差别。评分系统存在的不足主要有：(1)患者作为治疗对象的整体性在一定程度上被忽略。患者各方面的临床特点和指标都可能对治疗决策产生影响，根据某几个量化指标作出的判断并非十分准确。(2)患者的个体性也没有充分考虑。个体的多样性使不同患者各个评价指标之间的关联性存在差别，这需要治疗策略具有相当的灵活性和可变性，而评分系统对所有患者都采取同一套的量化评分。(3)单纯强调避免“过度治疗”的同时可能造成部分患者“治疗不足(Undertreatment)”。
一些学者在文章中也提出过对评分系统合理性的质疑[18,19]，而且，有学者也尝试提出更为科学、合理的脊柱转移性肿瘤治疗策略。Cody等[18]提出过一个新的治疗策略，这个策略综合了根据Tokuhashi评分系统得到的预计生存期和脊柱转移瘤的Tomita分类系统，但该策略不能很好地克服评分系统的各种缺陷。长期以来，我们在脊柱转移瘤的临床治疗中始终坚持具体分析患者的病情，为每位患者制定相应的治疗方案，同时努力设计一种较为科学又简洁、实用的脊柱转移瘤临床治疗策略。我们于2002年提出了一种流程表(Flow-chart)形式的新脊柱转移瘤治疗策略[5] (图4)。这一治疗策略即强调了外科治疗的特点和优点，又体现了辅助治疗的重要性，而且根据患者的个体特点进行判断和推演，有较强的临床实用性。
本策略提出了一些基本而重要的外科治疗原则。脊柱转移瘤手术风险较大，患者术中失血多、手术并发症发生概率高。我们以术前麻醉风险的评估作为确定是否手术的第一步，这在很大程度上保证了患者的安全性。近年来，有些学者提出对于肾细胞瘤等富含血管肿瘤的转移灶应该整块切除[20]。按照我们以往的经验，对于此类肿瘤，病灶外整块切除手术确实较病灶内切除风险低[21]。
我们的治疗结果比较令人乐观，除了归功于较为合理的治疗策略外，还与手术理念和技术的进步、辅助治疗方法和技术的发展等均有关系。在今后的临床实践和研究中，我们还需要进一步验证和不断改进脊柱转移性肿瘤的治疗策略。
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表 1 不同类型转移瘤(n≥5)的生存期
转移瘤类型 例数 平均生存期(月)
肾癌 60 32.1±4.1(24.0-40.1)
肺癌 38 19.6±2.8(14.1-25.1)
乳腺癌 27 65.7±15.2(35.9-95.5)
结肠癌 10 11.7±2.7(6.5-16.9)
甲状腺癌 8 73.7±13.1(48.1-99.4)
平滑肌肉瘤 6 22.5±6.4(10.0-35.1)
前列腺癌 5 42.9±15.5(12.5-73.4)
黑色素瘤 5 17.8±6.5(5.1-30.4)
子宫癌 5 13.1±3.2(6.9-19.2)