第一跖背动脉穿支皮瓣的临床应用
王强 李家庚 张红星 张丽君 魏登科 邱武安
【摘要】 目的 探讨应用第一跖背动脉穿支皮瓣修复踇趾软组织缺损的临床体会。方法 2011年1月至2014年1月，对38例踇趾软组织缺损患者应用第一跖背动脉穿支皮瓣进行修复，切取面积2.0 cm×2.5 cm～4.0 cm×3.5 cm。结果 术后38例皮瓣全部存活，随访时间为6～12个月。皮瓣质地良好，感觉恢复良好，供区植皮愈合良好，轻度色素沉着，耐磨性较好。结论 第一跖背动脉穿支皮瓣血供可靠，成活率高，方法简单，可修复踇趾全趾背侧及侧方、远端缺损，是修复踇趾软组织缺损的首选显微修复方法之一。
【关键词】 趾;显微外科手术;跖背动脉穿支皮瓣
DOI：10.3760/cma.j.issn.1005-054X.2014.06.00
作者单位：710054西安市红会医院手外中心一病区
足踇趾的创伤及外伤术后导致皮肤软组织坏死和缺损，造成内固定、骨质、肌腱、神经、血管等深部组织外露，为了早期修复创面减少近一步的损伤，其治疗原则是尽量保留足趾长度，应用皮瓣覆盖。选择血供可靠和质地相近的皮瓣可恢复良好的外观、感觉及耐磨性，而供区外观及功能损失尽可能最小[1-3]。2011年1月至2014年1月，我科共收治踇趾软组织缺损患者38例，经过扩创，创面新鲜后，应用第一跖背动脉穿支皮瓣修复取得较好的治疗效果。
资料与方法
1.一般资料：本组38例，男34例，女4例;年龄21～52岁。其中交通致伤10例，重物砸伤28例。缺损面积约为2.0 cm×2.5 cm～4.0 cm×3.5 cm。
2.手术方法：本组患者均采用下肢神经阻滞麻醉，均进行扩创切除坏死及污染失活组织，术中根据第一跖背动脉走行设计皮瓣。点：踇趾与第二趾趾蹼以近0.5～0.8 cm为皮瓣穿支旋转点。线：以第一跖背动脉至第一、二趾趾蹼连线。面：切取平面位于伸肌腱腱周膜浅层，切取范围近端可达足背动脉以近，两侧可达轴心线两侧2.0 cm[2-6]。皮瓣切取面积为2.0 cm×2.5 cm～4.0 cm×3.5 cm。第一跖背动脉足底穿支血管显露：先于趾蹼近端0.5～0.8 cm处做皮肤切口，显露第一跖背动脉足底穿支血管，注意保护皮支血管，切勿损伤[7]。皮瓣切取：根据缺损面积及所需血管蒂部的长度设计皮瓣，周边扩大3.0～5.0 mm。先切开皮瓣的近端并在第一跖骨腓侧缘解剖第一跖背动脉，切断并结扎，完整切取皮瓣并将第一跖背动脉远端带入筋膜，蒂部携带宽1.0 cm的筋膜，开放隧道防止血管蒂卡压，根据需要解剖穿支血管周围筋膜组织，旋转皮瓣修复踇趾背侧、内侧、趾端创面[8-9]。供区根据缺损宽度及周围皮肤松紧度，可直接缝合或者采取全厚皮片植皮。术后患肢支具外固定2周，拆线后即开始功能训练，正规系统康复治疗。
结 果
术后38例患者均获得随访，时间6～12个月。皮瓣及植皮区全部存活，无一例皮肤坏死。足部的功能及外观良好，皮瓣耐磨及感觉良好。典型病例(图1～4)。
图1 左足踇趾背侧软组织缺损 图2 设计第一跖背动脉穿支皮瓣 图3 皮瓣切取后旋转覆盖踇趾创面 图4 术后复查随访皮瓣和供区创面恢复良好
讨 论
1.皮瓣的血供：足背动脉是胫前动脉的延续，在小腿的下伸肌支持带及跖短伸肌的深面通过，然后沿足背向下行走，直到第二跖骨基底部，其行径几乎是笔直的[10-11]。在第二跖骨基底的上面，足背动脉发出走向外侧的动脉弓以及走向足底的足底深支，而后延续为第一跖背动脉。足底深支和第一跖背动脉与胫后动脉的足底分支有广泛的交通支相互吻合，足背浅静脉和深静脉之间也有丰富的交通支相互吻合，可以为皮瓣提供充沛的静脉回流[12]。
2.皮瓣的设计：皮瓣轴线尽可能与足背动脉、第一跖背动脉重合，皮瓣的中心应位于第一跖骨间隙，皮瓣切取不宜过大，尤其不宜向足背的两侧扩大，否则将出现皮瓣边缘坏死，本组皮瓣最大面积4.0 cm×3.5 cm。皮瓣旋转点实际为从足底深支穿出点向其远端的第一跖背动脉延续的任意点[13-14]。为防止动脉血管或静脉回流障碍应注意以下措施：皮瓣掀起时应在足动脉深面解剖，动脉的浅面不能游离，否则血管与皮瓣分离，切取皮瓣边缘时应将深筋膜包含在皮瓣内，为此可在切开皮肤和深筋膜时边切开边把皮肤和深筋膜间断缝合在一起，受区皮瓣缝合时要求无张力，皮瓣切取要比受区创面大出1 cm，并且受区止血要彻底，以防血肿形成，皮瓣下常规放置引流条。无创操作对皮瓣存活十分重要，适应证选择必须恰当，术后抬高患肢并制动有利于静脉的体位，酌情使用活血化淤药物如参穹、疏血通等有利于减轻皮瓣水肿、栓塞。足背供瓣区彻底止血，如用第一跖背动脉为血管蒂，要求确切结扎足底深支动脉，防止出血形成血肿导致所植皮片坏死。术后支具固定踝关节，防止足下垂[15]。
3.皮瓣优点：该皮瓣供区为足的非负重区，并发症少。供区与受区靠近，皮瓣血管位置表浅，解剖恒定，切取快捷容易，血供可靠，皮瓣质地、色泽、外观、耐磨度相符，术后外形美观。适用于足踇趾各类型软组织缺损[16-17]。
参 考 文 献
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(收稿日期：2014-03-18)
(本文编辑：肖宁)