胃袖状切除联合胆胰转流术在重度肥胖病中的应用
朱建华，于泓，濮伟刚，钱筱健，唐伟
（苏州市立医院本部普外科，江苏苏州 215006）
摘要 目的 探讨胃袖状切除联合胆胰转流术在重度肥胖病（BMI>35）的临床应用，适应症及临床效果。方法 根据患者意愿，结合体质量指数及相关代谢并发症选择2008年2月～2012年2月期间的8例病例，采取胃袖状切除联合胆胰转流术治疗。 结果 8例患者手术均获成功，无一例手术并发症。术后第1、6、12月进行随访，8例患者减重效果显著，相关代谢合并症也有明显改善。结论 胃袖状切除联合改良胆胰转流术对重症肥胖病治疗效果显著。
关键词 胃袖状切除术；胆胰转流术；重度肥胖病
其中手术均由于泓主任 开展手术
The application of sleeve gastrectomy combined withbiliopancreatic diversion in the treatment of morbid obesity
ZHU Jian-hua, YU Hong, PU Wei-gang, QIAN Xiao-jian,TANG Wei
(Department of General Surgery;theSuzhouMunicipalHospital;Suzhou215006;China;)
[Abstract]：-ive To explore the therapeutic effort of sleevegastrectomy combined with bilipancreatic diversion for morbid obesity(BMI>35). Methods The clinical data of 8 obese patients whoreceived sleeve gastrectomy combined with biliopancreatic diversion from Feb2008 to Feb 2012 were retrospectively analyzed. The surgery condition, recoverycondition, body mass index (BMI) and related -bolic complications wereobserved and compared. Results The operation was successfully performedwithout complications in all cases. During the follow up, 8 patients’ BMI havesignificantly dropped after 1 month, 6 months and 12 months. The -boliccomplications are improved obviously after the operation. Conclusion Sleeve gastrectomycombined with biliopancreatic diversion were significantly effective in morbidobesity treatment.
[key words] Sleeve Gastrectomy；BiliopancreaticDiversion；Morbid Obesity
随着人们生活水平提高，肥胖症患者逐年增加，肥胖病或病态肥胖有别于一般单纯性肥胖，其往往合并糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病，严重的关节疾病，内分泌紊乱等一系列疾病。肥胖症传统的治疗方法包括饮食控制、体力锻炼、药物治疗，由于难以坚持，极易反弹。目前手术治疗肥胖病在欧美国家已被普遍接受并广泛开展，仅在美国每年接受此类手术的患者就超过10万例，而国内起步较晚, 21世纪初郑成竹等陆续开展了相关临床和基层研究工作[1]，由于国人接受度较低，国内开展不多，我院于2008年2月～2012年2月其间，总共为8例重度肥胖病患者实行了胃袖状切除联合胆胰转流术手术治疗，取得良好效果，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8例，男2例，女6例。年龄16~56岁，平均33岁。入院前患有重度肥胖，体重105~127kg，平均112kg，体质量指数(body mass index, BMI)35.1~49.5，平均41.8，两例合并高血压及高脂血症，三例患者合并糖尿病，一例有闭经等内分泌紊乱，一例合并高血压、骨关节病，一例合并阻塞性睡眠暂停综合症伴有高血压。8例患者术前均经非手术治疗失败，有强烈手术意愿，术前行常规生化全套，头颅MRI，甲状腺功能测定，皮质类固醇及生长激素测定等检查，排除垂体瘤，甲减，Cushing综合症等所致的继发性肥胖，经消化科、内分泌科、麻醉科等多科会诊，术前反复告知手术风险，并签订手术志愿书后手术。
1.2 手术方法
气管插管全身麻醉，仰卧位，取上腹正中切口，长约10 cm~16cm，用超声刀由胃窦部开始离断胃结肠韧带，切断脾胃韧带，离断胃短血管，分离胃胰韧带，离断胃后血管，保留胃网膜左血管，胃左、右血管，在胰腺上缘切断十二指肠并关闭残段，近段由幽门插入胸管至食管，胸管紧贴胃小弯，在幽门上5cm大弯侧紧贴胸管用侧侧关闭切割器行袖状胃切除，然后距回盲部250cm处切断小肠，远端与残胃行端端吻合，近端在距回盲部120cm处与回肠行端侧吻合，残胃大弯侧丝线加强浆肌层，防止出血及漏，关闭肠系膜间隙，留置腹腔引流管，手术结束。
2 结果
本组8例手术成功，无一例发生吻合口及残胃漏，肠梗阻以及胃肠道出血等并发症，术后第1、6、12月进行随访，8例患者减重效果显著（见表一），根据Reinhold等[2]评定的标准，效果极佳7例（87.5%），效果良好1例（12.5%），术后监测血糖及血脂、血压等也有明显改善，一例闭经患者术后6月月经恢复，除一例患者术后1月出现低钾、低钙血症外（经治疗及指导饮食后好转），其余患者未发生微量元素及蛋白质缺乏等并发症。治愈一例糖尿病伴肥胖
表1 手术前后体重指数的比较（n=8）
时间
BMI
t, P值
术前
41.8±5.0
术后1个月
37.1±3.6
7.82, 35，属于重症肥胖，且均不同程度合并各类代谢并发症，单纯手术可能到达不到手术效果，所以均采用胃袖状切除联合胆胰转流术。
3.2肥胖病的手术方式及改良
1954年Kremen等[8]首次报道了1例空回肠旁路手术治疗病态肥胖病，揭开了减肥外科手术治疗的序幕。减肥手术发展至今已开发出数十种术式，根据作用机制可分成3大类：限制摄入型、减少吸收型和联合型手术。很多术式因手术后易反弹，或因术后出现较严重的并发症被逐步淘汰。如今，共有5 种手术治疗病态性肥胖病的方法已经得到安全而有效的临床验证，这5 种手术方式是：可调节胃绑带术（Adjustable GastricBanding，AGB）、“Y”形胃肠短路术（Roux-en-Y GastricBypass，RYGBP）、改良简易型胃肠短路术（Mini Gastric Bypass，MGB）、胃袖状切除术（Sleeve Gastrectomy，SG）、胆胰转流术（BiliopancreaticDiversion，BPD）或十二指肠转位术（BiliopancreaticDiversion withDuodenal Switch，BPD-DS）。
胃袖状切除术以及胆胰转流术为减肥手术两种较为经典的术式。SG常作为联合BPD治疗重症肥胖患者的一期手术，但研究显示SG单独应用减质量效果也很明显[9]，BPD的效果似乎更好，且更适合合并代谢性综合征的患者。BPD是20世纪70年代由意大利的Scopinaro 等[10]设计并首先实施。手术由两部分组成：第一是切除胃远端并封闭十二指肠残端，保留的残胃容积为200~500 ml；第二是选取从Treitz 韧带到回盲瓣小肠全长的中点行小肠半横断，将小肠攀在回盲瓣上方50 cm 处与小肠吻合。不少学者对胆胰转流术进行了改良，一些学者将残胃容积减少到100~150 ml以此减少胃空肠吻合口溃疡及出血的发生。Hess和Marceau等[11,12]将其改良为垂直袖状胃切除并保留完整的幽门结构，回肠末段的共同通道延长至100 cm，发现联合SG的BPD-DS的效果还要优于远端胃切除的BPD, 且手术风险及并发症均较老式BPD少。Domene 等[13]改良的胆胰转流术则保留了远端胃囊，以简化操作及减少并发症。本组患者均采取了保留胃远端幽门结构的胃袖状切除术，以及延长共同通道的胆胰转流术，术后证实并发症少，且效果良好。
3.3本组病例的有关体会
本组8例患者采取胃袖状切除联合改良胆胰转流术，根据随访结果，治疗效果良好，术后并发症少。从中笔者得出如下体会：①胃袖状切除联合胆胰转流术减重效果虽好，但对轻、中度肥胖患者可能会导致体重过于下降，影响健康，因此不适合此类患者。②单纯胃袖状切除，难以避免术后胃代偿性扩大，导致体重反弹，因此对于重症患者，联合胆胰转流手术，效果更确切。③本组病例通过术式改良，保留胃远端幽门结构，延长共同通道，既可以通过幽门调节使患者出现饱胀感，从而控制饮食，达到更好的减重目的，又可以减少倾倒综合征及蛋白营养不良的发生。④保留远端胃囊等手术方式对年轻患者应慎重，因为患者术后远端胃囊的检查受到限制，无法行胃镜检查诊断残胃病变，特别是残胃癌的诊断。⑤由于重建了消化道术后患者有可能导致吻合口溃疡、出血，并导致微量元素、维生素以及营养物质的吸收不良，因此，术后需要精心随访，定期进行相关化验检查，指导相关饮食，避免出现相关代谢并发症。
总之，胃袖状切除联合改良胆胰转流术对重症肥胖及伴随的代谢性疾病有显著的治疗效果，除了能降低体重外，还能降低肥胖相关疾病的发病率及死亡率[14]。但由于国内开展较少，缺乏大宗病例报道，适合国人的手术尚未形成定论，还需要今后更多基础研究和更大规模临床研究加以验证。
参 考 文 献
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