试论临床工作中的伦理和法律问题

背景：患者男性，70岁，离休干部。因慢支、肺气肿，肺心病导致呼吸衰竭。医生为其进行气管切开，辅助呼吸机等治疗后病情渐稳定。但病人却对呼吸机产生依赖，且随后的日子里病情反反复复，病人承受不了身体和心理上的痛苦，要求医生为其撤掉呼吸机，停止继续治疗，说：不想活了。但是家属要求医生继续为其治疗。遇到这种情况医生应该怎么办？

相信很多医生在临床工作中都遇到过这样的问题，当救死扶伤遭遇患者医疗自主权；当爱心遭遇法律；做为以救死扶伤为天职的医生，应该怎么做才能兼顾伦理与法律？

本例涉及的问题不只是伦理方面的，更是法律范畴的，这就是患者医疗自主权和家属代理权问题。患者医疗自主权是指有决定能力的患者在被告知有关自己病情、治疗的足够信息的前提下，独立、自愿地作出是否接受治疗、在哪里治疗、选择治疗方案、拒绝治疗等决定的权利，以及在有决定能力时事先为自己患病失去决定能力后对治疗作出具体的指令或指定代理人，以保证一旦失去决定能力仍能按自己的意愿进行治疗的权利。此外，选择安乐死的权利也被视为患者自己决定权的内容。医生的职责是告诉病人有什么选择，以及各种选择有什么可能的后果，亦即告知义务，从而使得病人做出理智的选择。 患者的医疗自主权是医患关系中临床、心理、法律和伦理的基础。作为一项法律上的权利，医疗自主权是民法自愿原则、平等原则在医疗活动中的体现。医疗自主权包括医疗选择权、医疗同意权与拒绝医疗权三项具体的权利内容。本例病人慢支、肺气肿，肺心病，呼吸衰竭。治疗原则是控制病情进展，缓解症状，不能达到根治。治疗的目的可用康复一词来概括，即帮助患者达到和维持其躯体、情感、精神、职业和社会行为能力的最佳状态，从而使患者及其家庭得到最大的安慰，获得尽可能好的生活质量。

但本例从病情分析看，积极的治疗措施已经不能使病人达到满意疗效，预后可以认为是：治愈或长期控制是不可能的。本例适用于姑息治疗的比例原则和相对原则。姑息治疗是对已不能根治患者的一种积极而全面的治疗。包括：1、坚定生活信念并把死亡看做是一个正常过程2、既不促使也不延迟患者的死亡3、设法解除疼痛及其他令人难以忍受的症状4、从心理和精神上关心患者5、帮助和支持患者在临终前尽可能积极的生活6、在患者患病期间和病故以后来帮助支持其亲属。它关心的是生活质量，而不是生命的长短。家属代理权是有一定范围的，不适用于所有情况，此处不多加赘述。

临床治疗的两大基本原则是尽可能地给患者带来益处和尽可能的减少对患者的损害。其他三项原则包括：尊重患者生活；尊重患者自主权力；公平合理的应用有限的资源。据此，我们可以得出这样的道德观念：应首先尊重及考虑患者的意愿，以患者意愿为准，患者拒绝接受延长生命的治疗不等于自杀（自决原则）；如果延长生命的治疗弊大于利，就应该停止这种治疗（比例原则）；当延长生命的技术性努力可能干预更高的个人价值（如影响患者的人格及尊严）时，这种努力应让位于其他护理形式（相对原则）；在姑息治疗中，停止使用延长生命的医疗措施与从未使用该措施没有什么不同（对等原则）。本例病人如果按照家属意愿继续目前治疗，虽然病人的生命可以延长，但生活质量却非常差，而且会给病人及家属身心带来无止境的痛苦及繁重的经济负担，根据比例原则就应该停止治疗。而且病人的意愿又符合自决原则，停止治疗不失为是最理智的选择。

综上所述，遇到这种情况时，医生应该尊重患者本人的意愿，而不是家属的意见。但在临床上真正实施起来却很难，不是简单说说就可以的，尤其在现在的医疗背景下。这种情况下，首先，要清楚患者本人是否充分了解病情，是否有自主决定能力。其次，家属是否充分了解病情，对治疗结果的预见是否明确。如果以上都是肯定的，应向家属明确告知患者的权力以及医生的选择，建议家属和患者协商，统一意见，然后向医院和医生出具治疗意见书并由患者本人签字。

总之，我们虽然是有专业知识的医生，但在临床工作中也要尊重患者的医疗自主权，尊重患者本人的意愿而不是家属的意愿，这其实就是救死扶伤的人道主义在法律层面的体现。据此我们就可以比较容易的处理在临床诊疗过程中所遇到的许多问题与尴尬。