[试论家属代理权在临床诊疗行为中的地位]

我们在临床工作中经常会遇到这样的事：不能直接向病人说明病情的时候，就需要向病人的近亲属交代病情，这符合保护性诊疗原则。那么，家属是否是病人治疗的最终决策人？家属代理权的范围有多大？家属的意愿是否可以代表病人本人？

如果对患者的真情告知可能对患者的健康或利益造成威胁，甚至会产生有害后果的情况下（如被确诊患有恶性肿瘤），医务人员有权隐瞒这些信息或限制这些信息的告知范围，这就是医疗特权。对此我国《医疗机构管理条例》第33条也规定，在实行保护性医疗措施时，医方可将全部或部分病情对患者隐瞒，但必须告知其家属。但是，在临床实践中，经常会遇到患者的意见与其亲属的意见不一致的情况。对此，医务人员应在不违背保护性治疗制度的前提下，首先考虑并尊重患者自己的意愿，患者亲属的意见不能代替患者的意愿。需要指出的是，家属代替患者行使知情同意权，必须以符合患者的最佳健康利益为前提。

案例1：这是我本人经历过的一个病例：男患，79岁，因胃痛半年诊断胃癌住院治疗。其子女均为医务人员，当时选择了放弃积极治疗，并告知医生对病人隐瞒病情。但是随着病情进展，病人的症状逐渐加重，并出现了呕血，病人对治疗极其不满意。无奈之下，医生隐晦的给病人透漏了部分病情，病人对此非常不满意，对医生说：我是病人，我有权利决定如何治疗我的病，而不是他们（指他的子女）。后来病人选择了去其他医院进行化疗。这个病人虽然没有投诉我们，但却告诉我们，诊疗行为的进行，需尊重患者的知情同意，当患者无行为能力或限制行为能力，可由近亲属代为行使医疗决定权。家属的意愿并不代表病人本人。对此，我国《侵权责任法》第55条明确规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不能向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。对于患者而言，任何诊疗行为都具有侵入性，应当征得患者本人同意，在患者本人不清醒的情况下，由其近亲属代为签字。

患者是自身利益的最佳判断者，只要患者具有同意能力，其他任何人都无权代替其作出处置的意见，除非得到患者事先的授权或情况紧急。

案例2：男患(1969年生)因饮酒引发肝脏疾病，1999年被诊断为肝硬化、糖尿病、胃溃疡等，并多次反复住院治疗。同年，患者开始对其妻子实施暴力行为并有暴力程度加强的倾向。后在亲属的劝说下，患者同意进入设有精神料、内科的医院接受治疗。经该院诊断后，认为患者除肝脏疾病外，还患有慢性酒精中毒、意志薄弱爆发型精神疾病，为此决定对其实施脑前叶手术并委托有脑外科的医院进行。实施手术的医院在向患者妻子说明手术的各种风险并取得患者妻子的书面承诺后实施了手术。此后，患者明显留下了多种后遗疾病，难于进行社会生活，处于日常生活需要别人看护的状态。脑前叶手术存在发生重大并发症的可能，而且对其治疗效果，在医学界也存在很大的争论。在实施手术前，患者曾多次表示拒绝该脑手术。本案中的患者虽然患有精神疾病，但是并未完全丧失其对具体问题的判断能力。有力的证据是：患者虽有精神疾病，但经家属劝说，自愿同意接受有精神病科医院的治疗，而不是被强制治疗，说明患者在相当程度上理解接受住院治疗。在了解该手术存在很大的争论的情况下，多次明确表示拒绝，再次表明患者判断能力的存在，以及清晰、独立的个人意愿。如前所述，具有侵袭性的医疗行为是对患者身体的直接处置，接受与否，涉及到患者基本人身权利的问题。在患者本人对具体诊疗措施存在判断能力的情况下，同意权仍应当归属于患者本人，而不是简单的因患者患有某种精神疾病而予以剥夺。因此，本案中手术方案的选择有必要取得其本人对实施手术的承诺。而且，对这种不确定治疗效果的手术，更应征得患者本人的同意。在患者曾多次表示拒绝该脑手术的情况下，医院依然逆患者意愿而施行手术并因此给患者造成重大损害的情况下，医方的过错是非常明显的。

综上所述，在临床工作中，只要我们遵照患者医疗自主权原则，在患者和家属意愿相左的时候，应该明确向家属说明患者应有的人身权利，建议家属尊重患者本人的意愿，并取得患者的书面委托书，请患者及家属共同签字同意，并记入病历。这个过程看似很繁琐，也往往是我们容易忽略的，其实这正是我们解决类似问题的正确方法，既避免了处理一些伦理问题时面临的尴尬，也避免了医疗纠纷的发生。